主动脉肠道瘘_Zhu Dong Mai Chang Dao Lou
一 概述
主动脉肠道瘘（AEF）是指主动脉与邻近肠道发生的病理性沟通。根据发病原因可分为原发性和继发性2种，原发性AEF即无主动脉手术病史，而是由于主动脉本身的病变致动脉壁侵袭直接穿破至邻近肠腔，临床多见于十二指肠；继发性AEF则是由于主动脉手术后，移植血管吻合口处形成假性动脉瘤等，继而破裂穿入肠道，故继发性AEF又称移植物（人工血管）肠瘘。继发性的AEF较之原发性者常见得多。
二 病因
1.主动脉病变
原发性AEF多发生于腹主动脉，常因动脉粥样硬化性的腹主动脉瘤（肾下型）扩张侵袭直接穿破入肠道。比较罕见的原因是真菌性的、梅毒性的或者外伤性的动脉瘤发生破裂所致。另外原发性主动脉炎、动脉的恶性肿瘤或转移性肿瘤亦为主动脉肠道瘘主要原因。
2.胃肠道病变
如肠系膜结核、沙门菌（Salmonella）、梅毒和真菌病等并发肠道穿孔时，侵袭腹主动脉壁而发生内瘘。亦有十二指肠憩室炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔等侵袭腹主动脉的报道。
3.胆道和胰腺疾病
如胆石症、坏死性胰腺炎、胰腺癌等胆道系统和胰腺病变也可因侵袭腹主动脉而穿破。
4.主动脉手术
随着血管外科的广泛开展，动脉内膜切除、动脉瘤切除术后并发动脉肠道内瘘，已屡见不鲜。据报道此瘘多半发生于动脉瘤破裂的急诊切除术后，而择期手术则较少发生。
三 临床表现
原发性和继发性AEF最常见的症状是胃肠道出血，腹部搏动性肿物和感染、体温升高。患者常主诉消瘦、无力、体重减轻、发热、腹痛或腰痛，但这些都不是其特异症状，若这些症状发生于腹主动脉移植后的几个月或几年，则应早期给予检查有否AEF的可能。
绝大部分继发的AEF患者表现为胃肠道出血，可以为大量出血，但也可为少量出血，表现为大便潜血，多数出血初期为间歇自限性的，即信号性出血。若出血严重可导致心肌缺血，下肢坏死，肾衰竭或出现不可逆性休克。如移植血管或吻合口处形成的假性动脉瘤内的血肿细菌感染，患者可见寒战、发热、乏力或旧切口处有引流液流出。
四 检查
1.血常规检查
假动脉瘤继发血肿感染时，白细胞计数增加，中性粒细胞比例增加。
2.细菌学培养
发生血肿感染时，血培养和伤口分泌物培养可有细胞生长。多为金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌或大肠埃希菌。术前血液细菌培养与再次手术时的移植血管及其周围组织培养，菌种一致。
3.食管胃十二指肠镜（EGD）
是最常应用的检查方法，其可深达十二指肠第4段，排除其他胃、十二指肠的出血。若发现十二指肠第3或第4段有黏膜缺损、血块或发现移植血管壁或其吻合口的缝线，则可明确诊断。EGD检查的确诊率约80%。在手术室中检查最理想。
4.增强CT检查
腹部及盆腔CT对于不明原因的败血症有一定的帮助，在AEF的患者，CT检查可发现于移植血管的周围有液体或气体，除此，CT检查若发现移植血管周围组织肿胀或炎症，动脉钙化边缘周围气体，假性动脉瘤，附近肠道壁增厚等。
5.血管造影
有时可见血管吻合口的远或近端的假性动脉瘤和造影剂流入肠管，则可明确诊断。但因血流速极快，很少见到典型的X线征。虽如此，血管造影可提供动脉解剖的特征及设计再手术。
6.磁共振（MRI成像）
MRI成像检查有可能准确检出移植血管是否有感染。若MRI检查发现移植血管周围于手术后3月仍有积液，则提示有感染，结合临床的其他指征可作出诊断。
7.其他检查
若病情稳定，不是大量消化道出血，可应用标记白细胞扫描，检出其出血部位。另外结肠镜、腔窦X线照相（Sinogram）等亦均有助于诊断。
五 诊断
病史或检查中有下列线索，应怀疑主动脉肠道瘘。
1.患者原仅有无痛性（或略痛、不适）的腹部搏动性肿块病史，近期出现腹痛或疼痛突然加剧，并涉及到腰背部时，常是动脉瘤破裂先兆。
2.腹部脐周可触及一膨胀性、搏动性肿块，并可听到收缩期杂音，但出血具有间歇性的特征。影像学检查和内镜可提供直接和间接的证据，然而，各种检查无一能够提示极其可靠的诊断，必须结合临床病征考虑，有时须剖腹探查才能获得诊断。
六 并发症
可并发出血性休克、败血症等疾病。
七 治疗
在确诊为AEF或高度怀疑该病时，应行手术治疗。
1.术前准备
手术前必须行血培养或感染伤口分泌物培养及药物敏感试验，便于术中选择抗生素；矫正血容量及水电解质紊乱；鼻导管置入胃管减压；静脉给予广谱抗生素。
2.手术治疗
主动脉肠道瘘的患者不施行手术治疗常可致死，但手术危险性也很大。手术方法视下列具体情况决定。
（1）腹主动脉瘤系自发性破裂 可施行Ⅰ期的动脉瘤切除、血管重建和十二指肠瘘口的修补缝闭。
（2）如无明显的局部感染和败血症 血管重建外的吻合口破损是原先缝合线断裂，做局部修补效果良好。但多数需将一段新的人造血管移植入到原主动脉吻合口近端的新鲜创缘上（原断裂的吻合口做修整或切除）。
（3）若移植的血管有感染情况 应将其切除，通过间接的人工血管旁道，代替腹主动脉的功能，即分别做两侧腋动脉的架桥（人造血管）转流术；或者一侧腋动脉与股动脉架桥和左、右股动脉之间架桥转流。
3.术后处理
术后必须继续进行持续胃肠减压；维持良好的血循环；注意观察双下肢的皮温、颜色、股动脉、N动脉和足背动脉搏动情况；应用广谱抗生素，待药敏试验结果后进行调整；注意观察引流物的性质和引流量；定期应用CT、MRI、超声等检测新移植的人工血管或动脉残端的情况，特别注意有无假性动脉瘤形成的征象。
