无痛性心肌梗死_Wu Tong Xing Xin Ji Geng Si
一 概述
无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心肌梗死，容易漏诊。无痛性心肌梗死的发生与年龄、吸烟、脑循环障碍、糖尿病、心梗并发症及心梗部位有关。其临床表现除症状不典型外，心电图以及心肌酶学或心肌标志物的动态演变均与有典型胸痛症状的心肌梗死相似。其治疗原则与有典型胸痛症状的心肌梗死亦相似。
二 病因
无痛性心肌梗死常见的因素：
1.年龄
多数学者认为心肌梗死的有无胸痛与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后心脏自主神经变性、痛阈增高，以及敏感性、反应性差有关。
2.脑循环障碍
无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝，而对疼痛反应减低。
3.糖尿病
糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常，嗜银性增强、密度改变，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻。因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关。
4.心脏并发症心肌梗死后
尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状掩盖，造成无痛的假象。
5.吸烟
长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。
6.心肌梗死的部位
无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。另外发现无痛组的心肌缺血、坏死性改变散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组病理改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。
三 临床表现
1.无痛症状性
常见症状有上腹部堵闷、不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、休克、突然心悸、心律失常、脑卒中等。仅体检时可疑心肌梗死图形。
2.其他部位疼痛性
主要表现为异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。
3.完全无症状性
没有任何自觉症状，仅心电图发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学改变，可被心电向量图证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。
四 检查
（一）实验室检查
血清心肌酶学及心肌标志物
在急性心肌梗死时，可出现CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等显著升高。
（二）其他辅助检查
1.心电图
在相应的心肌梗死的部位，可出现典型的病理性Q波、ST-T改变等，可进行定性、定位诊断。
2.放射性核素
利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的化合物可选择性摄取之特点，放射性核素心肌显像可以发现梗死，确定梗死的范围和程度，测定心室功能，并可估计预后。
3.超声心动图
通过测定心室容量、室壁运动和左心室射血分数等情况，有助于确立急性心肌梗死的梗死部位、范围及左、右心室功能障碍程度，提供预后信息。
五 诊断
凡遇到下列情况者需要及时做心电图及心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。
1.凡40岁以上突发心力衰竭，或在慢性心力衰竭的基础上突然加重而不能以其他原因解释者，如在慢性支气管炎感染的基础上，突然胸闷、气短、憋气加重，与肺部体征不符合者。
2.以意识障碍为表现者，如突发意识障碍、晕厥、抽搐等脑循环障碍者。
3.以除胸部以外的异位疼痛为表现，而无明显原因者。
4.以低血压、休克为表现而无其他原因者。
六 治疗
无痛性心肌梗死治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似。
（一）一般治疗
1.吸氧。
2.镇静止痛药的应用。
（二）主要治疗
1.血运重建治疗
对于ST段抬高型心肌梗死者，在发病12小时以内仍有症状以及心电图仍表现为ST段抬高者，可以进行溶栓治疗，以及急诊经皮冠状动脉血运重建术（PCI）。对于非ST段抬高型心肌梗死者、强化药物治疗仍有症状者，宜早期行PCI术。如果冠状动脉造影提示为三支病变不适宜行PCI术，可考虑行冠状动脉旁路移植术（CABG）。
2.药物治疗
（1）抗血小板药 应用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。
（2）低分子肝素或磺达肝癸钠 应用低分子肝素如克赛、速碧林或磺达肝癸钠进行抗凝治疗。
（3）β受体阻滞药 只要无禁忌证（如重度心力衰竭、严重心动过缓或呼吸系统疾病等），冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生过急性冠状动脉事件后。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。急性心肌梗死后，射血分数＜40%或室壁运动指数≤1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。
（5）他汀类降脂药 冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低、生存率提高，而且需要行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术（CABG）的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。
