早搏_Zao Bo

一 概述

早搏规范名称应为期前收缩（extrasystole）。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏的提早搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性早搏。按起源部位可分为房性、房室交界处性和室性三种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，交界性较少见。早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，如冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏对患者的影响主要取决于有无心脏病基础及心脏病的类型和程度。

二 病因

1.功能性因素

早搏可发生于正常人。但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。植物神经功能失调，以及大脑神经过度兴奋和抑制是功能性早搏的最常见原因。情绪激动，神经紧张，疲劳，消化不良，过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作，亦可无明显诱因。

2.药物和手术

洋地黄、锑剂、奎尼丁、拟交感神经类药物、氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用，缺钾以及心脏手术或心导管检查都可引起。

3.心脏病变

冠心病、晚期二尖瓣病变、心脏病、心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等常易发生早搏。

4.全身性疾病

感冒、扁桃体炎、内分泌疾病、肾上腺疾病、低血钾、低血钙、酸中毒及碱中毒等都可引起早搏。

三 临床表现

早搏可无症状，亦可有心悸或心跳暂停感。发生发生可以是一过性的，也可以是持续存在的。动态心电图检查可见早搏发生的频度为24小时仅数个（偶发）至数万个（频发，形成二、三联律）。因心排血量减少引起频发的早搏可致乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。

听诊可发现心律不规则，早搏后有较长的代偿间歇。早搏的第一心音多增强，第二心音多减弱或消失。早搏呈二或三联律时，可听到每两或三次心搏后有长间歇。早搏插入两次正规心搏间，可表现为三次心搏连续。脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。

按早搏发生的频率可分为偶发早搏和频发早搏，每小时＜10次的早搏称为偶发早搏，每小时≥30次的早搏称为频发早搏。根据异位起搏点的数量又可分为单源性早搏和多源性早搏，房性或室性早搏有时由两个以上异位起搏点产生，心电图表现为二种或二种不同形态、配对间期不等的早搏，称为多源性早搏。

四 检查

早搏的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。

1.房性早搏

P波提早出现，其形态与基本心律的P波不同，P-R间期＞0.12s。QRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST及T波相应改变的称为心室内差异性传导，需与室性早搏鉴别。房性早搏伴心室内差异传导时畸形QRS波群前可见提早畸形的P´波。提早畸形的P´波之后也可无相应的QRS波，称为阻滞性房性早搏。需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确诊为阻滞性房性早搏。房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，偶见房性早搏后有完全性代偿间歇。

2.房室交接处性过早搏动

除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似。提前出现的QRS波群，其形态与窦性QRS波群相似，其前无相关的窦性P波，逆传的P´波可以出现在QRS波群之前、之中或之后，主要取决于交界性早搏前向或逆向的传导速度。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3～V6导联倒置，aVR、aVL、V1导联直立，Ⅰ导联平坦或双向，P´R或RP´常＜0.10s，有别于房早下传室早逆传心房。伴室内差异性传导时QRS波群也呈宽大畸形。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。

3.室性过早搏动

QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多＞0.12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。发生束支近端处的室性早搏，其QRS波群可不增宽。室性早搏后大多有完全代偿间歇。基本心律较慢时，室性早搏可插入于两次窦性心搏之间，形成插入型室性早搏。偶见室性早搏逆传至心房的逆行P´波，常出现于室性早搏的ST段上。

五 诊断

1.病史

由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。

2.体检

除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇），提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。

3.辅助检查

心电图对早搏有诊断意义。24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心脏超声检查可发现心肌病和部分冠心病。长期服用利尿剂和怀疑洋地黄中毒者应测定血电解质，必要时测定血洋地黄浓度。

六 并发症

尽管大部分早搏为功能性的，不会对心脏造成损害，但一些发生在器质性心脏病基础上的病理性早搏，有进一步诱发其他心律失常的可能，尤其是室性早搏，可能会诱发室性心动过速，心室颤动，在严重的情况下还会导致心性猝死。另外多源性房性早搏常为房颤的前奏。

七 治疗

1.治疗原则

应参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重心律失常的可能性而决定治疗原则。

无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度、情绪激动或运动诱发的早搏可试用镇静剂和β受体阻滞剂。

频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。

2.去除诱因

避免情绪激动，戒除烟酒，不饮浓茶，不要过劳，改善睡眠等；可疑洋地黄、奎尼丁等药物中毒者立即停药并积极做进一步处理；控制感染；电解质紊乱者要及时纠正。

3.治疗基础性心脏病

治疗基础心脏病是早搏治疗中最重要的一环，因为早搏对患者的危害主要取决于有无心脏病基础及心脏病的类型和程度。冠心病者应进行调脂、扩冠、抗凝等治疗；高血压性心脏病者应控制血压；先天性心脏病、二尖瓣脱垂以及风湿性心脏病者应进行手术纠治；心力衰竭者应积极控制心衰。

4.抗心律失常药物

除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ类药，而室性早搏则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。有潜在致命危险的室性早搏常需紧急静脉给药。以Ⅰb类为首选。急性心肌梗死初期仍常首选静脉内给予利多卡因。心肌梗死后若无禁忌，则常用β受体阻滞剂治疗。原发或继发性QT间期延长综合征患者，禁用Ⅰ类药，原发性者可选用β受体阻滞剂、苯妥英或卡马西平。继发性者去除病因，宜用异丙肾上腺素、心房或心室起搏治疗。

八 预防

1.情绪

避免过度兴奋或忧伤，保持情绪稳定，消除思想顾虑。不要看紧张或有刺激性电影或电视。

2.饮食

不吸烟，不饮酒，饮食不过饱，少吃刺激性食物，少喝浓茶或咖啡，多吃清淡易消化的食物。

3.锻炼

适当参加文体活动，避免久坐少动。在病情稳定的情况下，可适当进行散步、打太极拳等体育锻炼。

4.休息

不宜熬夜，早睡早起，积极治疗失眠。

5.复查

在服药期间，应定期到医院检查心电图，以免发生严重的室性心律失常的危险。平时如感到心悸频繁伴头晕、胸闷者，应及时到医院进一步检查与治疗，以免发生意外。