双向性室性心动过速_Shuang Xiang Xing Shi Xing Xin Dong Guo Su
一 概述
双向性室性心动过速（BVT）是一种少见而严重的单形性室性心动过速，发作时同一导联出现两种形态相反的宽大畸形的QRS波按顺序交替出现。大多数室性心动过速为阵发性的，在室性心动过速发作时，患者可出现心悸、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥。
二 病因
常发生于洋地黄中毒，尤其易发生于严重心肌病变及较严重的心肌缺血、缺氧和心脏扩大等情况下。此外，也见于乌头碱中毒、金刚烷胺中毒、低钾性周期性麻痹患者，偶见无明确心脏病者。
三 临床表现
大多数室性心动过速为阵发性的，在室性心动过速发作时，患者可出现心悸、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥。具有较严重的器质性心脏病基础者，在心动过速发作后可因心肌收缩力减弱，心室和心房的收缩时间不同步，心室的充盈和排出量明显减少，病人可迅速发展成为心力衰竭、肺水肿或休克等严重后果。有的甚至可发展为心室颤动而致心脏性猝死。
四 检查
心电图特点
1.心率
为140～200次/分钟，也有报告为120～150次/分钟。大多节律整齐。同一导联相同形态QRS波的R-R间期规则，不同形态QRS波的R-R间期可不相等，呈长短交替性改变。
2.多呈非持续性（短阵发作）
也可呈持续性，发作持续时间仅数秒至数分钟，可自行终止，可反复发作。
3.QRS波宽大畸形
个别为正常。QRS时限为0.14～0.16秒，也有等于或小于或稍大于0.12秒。洋地黄中毒所产生的双向性室性心动过速的QRS波宽大畸形，大多不太明显。
4.可见有两种除极向量
心电图显示QRS波群主波方向发生交替性变化，即一次向上、一次向下；或是在某些导联呈现QRS主波为一次较宽、一次较窄；或呈现QRS波主波为一次较高、一次较低；或呈一组（数个室性期前收缩）QRS主波均向上、一组QRS主波均向下交替出现，亦称交替性双重双向性室性心动过速。
5.标准肢导联呈交替地电轴右偏和左偏
即＋120°～＋130°与－60°～－80°交替出现。
6.室性心动过速发作间歇期
可出现与双向性室性心动过速波形相似的双向性室性期前收缩。
7.V1导联呈QS型或R型。
8.基础心律可呈现多种心律
例如窦性心律、阵发性房性心动过速、心房颤动等。
五 诊断
1.心电图上可有两种心室除极向量，QRS波主波方向发生交替性变化。
2.多见于严重的器质性心脏病或洋地黄等药物中毒者。
六 鉴别诊断
双向性室性心动过速应与单纯QRS波电交替鉴别：两者在病因上有类似，大多伴有器质性心脏病；但后者心电图表现为QRS波振幅交替性一高一低，QRS波时限正常。此与前者的QRS波双向交替出现的特点完全不同，较易鉴别。
七 治疗
双向性室性心动过速的治疗应根据病因而定，因预后严重，须立即处理。例如因洋地黄中毒引起者，应立即停用洋地黄，给予苯妥英钠加至5%葡萄糖液中缓慢静脉推注，每5分钟1次。静脉推注药物过快可导致低血压、缓慢性心律失常、加重心力衰竭。并给予氯化钾和硫酸镁静脉滴注。也可用利多卡因先静脉推注。如有效可用利多卡因加入5%葡萄糖液中静脉滴注维持。如效果不佳，可改用其他抗心律失常药（例如普鲁卡因胺、胺碘酮等），但应注意与洋地黄的配伍。如低钾性周期性麻痹引起者应及时补钾。如系冠心病、心肌病等所致，可选用利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮等。起搏治疗是终止该心动过速发作的有效方法。本病不宜用电复律治疗。应积极治疗原发疾病。
八 预后
双向性室性心动过速预后严重，易发展为心室颤动，病死率较高，故应立即处理。如能早期诊断、及时处理，室性心动过速大多能被纠正。
九 预防
1.积极治疗原发疾病是预防双向性室性心动过速的根本措施。
2.双向性室性心动过速多见于洋地黄中毒，所以在使用洋地黄类药物时要掌握好适应证，治疗过程中要严密监测血药浓度和临床症状，一旦发现问题及时进行处理。
