白血病感染并发症_Bai Xue Bing Gan Ran Bing Fa Zheng
一 概述
严重感染是急性白血病致死的第一位原因，占死因的70%左右。在采用强烈化疗及造血干细胞移植等手段进行疾病外，预防及治疗感染性并发症也具举足轻重的地位，必须高度关注，并采取切实的措施。
二 病因
1.白血病本身的骨髓“排挤作用”及化疗的细胞毒效应使患者机体承担主要防御责任的中性粒细胞明显减少，＜1×109/L时感染的频率显著增加，＜0.5×109/L时将不可避免地并发重症感染，＜0.1×109/L时极可能发生致死性感染。同时中性粒细胞明显减少的持续时间也和感染的机会及严重程度密切相关。
2.急性白血病患者不仅中性粒细胞数量明显减少，其功能也遭重创。急性白血病时患者中性粒细胞的趋化、吞噬及杀灭功能均有不同程度的受抑，也是急性白血病患者易发生感染的重要原因。
3.患者的其他免疫功能，包括淋巴细胞承担的细胞免疫和体液免疫（产生各种抗体）、巨噬细胞的吞噬功能、产生抵抗感染的各种细胞因子的能力等均降低，使患者极易发生细菌、真菌及病毒感染。
三 临床表现
1.呼吸道感染
轻者仅表现为上呼吸道感染，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰等症状。如累及扁桃体，可有扁桃体肿大，但由于中性粒细胞减少，脓性分泌物及脓栓较少见（正常人患扁桃体炎时的常见体征）。累及各鼻窦（包括两侧上颌窦、筛窦及额窦），其中上颌窦炎最多见，尤其因鼻出血长时间纱条填塞鼻腔时最易并发。患者出现一侧或两侧上牙痛或面颊痛，面颊部常有压痛。为证实鼻窦炎，可摄局部X线片或行CT检查。
肺部感染是呼吸道感染的最常见类型，也是较重的一种感染。咳嗽、咳痰、胸痛，甚至呼吸困难为主要症状。同样由于中性粒细胞缺乏，局部炎症反应可不典型，有时无痰，或仅有少量白痰，而无典型的黄脓痰；胸部听诊时可无啰音，或仅有少量干性啰音，而可缺乏典型的水泡音（湿性啰音）；胸部X线片或CT检查可显示炎性阴影，但有时可无异常改变。反复痰培养明确病菌性质十分重要。
2.皮肤、软组织感染
常发生于各种穿刺部位，如肌肉注射、静脉抽血或输液、骨髓及腰椎穿刺处，出现红、肿、痛、热及局部压痛。也可发生于非穿刺部位，类似于蜂窝组织炎。遇原因不明的发热时，应仔细进行体检，以发现局限的皮肤、软组织感染。因患者中性粒细胞减少，感染局部的红、肿、热、痛的炎症反应可不典型，尤应注意。
3.肛周感染
患白血病前已患有痔疮、肛裂、肛瘘的患者，很易并发肛周感染，少数可形成肛周脓肿。有时局部炎症反应轻易漏诊，遇有发热原因不明时应仔细询问肛周疾病史，及仔细检查局部有无异常。
4.泌尿系感染
典型的泌尿系感染患者有尿痛、尿频、尿急等尿路刺激征，但白血病患者有时可无上述典型症状，仅常规检查尿液时显示较多的白细胞，部分患者则常规完全正常，而尿培养则有致病菌生长。
5.败血症
典型者于发热前出现畏寒、寒战，随后体温迅速升至39℃以上，且每日体温波动大，呈弛张热型。如此高热可持续数天至数周，不采取强有力的抗菌治疗预后恶劣。部分患者血液中的细菌可形成菌栓，堵塞末梢小动脉，形成散发的凹形皮疹，中央有黑色结痂。此为白血病患者败血症，尤其是革兰阴性杆菌败血症的特异性征象，结痂处涂片及培养均可检出病原菌。
临床疑败血症者需多次反复抽血做细菌培养，抽血时间应选在每日输注抗菌药物之前，否则会影响标本中细菌的生长，造成假阴性的结果。
四 治疗原则
1.呼吸道感染
明确感染的病原菌十分重要，可分别做扁桃体及鼻腔拭子培养，以选取针对性敏感抗生素治疗。肺部感染如经强有力的抗生素治疗3～5天仍无好转（至少体温有所下降），应考虑有无真菌（霉菌）感染，或少见的肺孢子菌、奴卡菌等感染，要千方百计取得这些少见感染病原菌的证据，然后选用针对性的药物治疗，否则病情凶险，死亡率很高。
2.肛周感染
所有急性白血病患者应注意大便通畅，每天常规用1∶1000的高锰酸钾溶液（俗称灰锰氧水）坐浴一次，以保持肛周清洁。一旦疑有感染，尽快做局部拭子培养，以明确感染的病原菌。
3.败血症
临床疑败血症者需多次反复抽血做细菌培养，抽血时间应选在每日输注抗菌药物之前，否则会影响标本中细菌的生长，造成假阴性的结果。部分患者尽管多次抽送血培养仍不能证实血循环中存在细菌，只要临床高度怀疑也要及时选用有力的广谱抗生素，一旦获阳性细菌培养结果，再根据病原菌的药物敏感度检测数据调整相应的抗菌药物。
