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新生儿血小板减少性紫癜_Xin Sheng Er Xue Xiao Ban Jian Shao Xing Zi Dian

概述

新生儿时期,由血小板生成减少和(或)破坏增加所致的新生儿紫癜,称为新生儿血小板减少性紫癜(NTP)。其特征是皮肤广泛性瘀点瘀斑,甚至出现胃肠道出血和颅内出血等、血小板减少、毛细血管脆性试验阳性、出血时间延长和血块收缩时间延长且不完全,而凝血时间在正常范围内。免疫因素(同族免疫和自身免疫)是引起NTP的最主要高危因素。


病因

新生儿血小板减少性紫癜是由于血小板减少和(或)破坏增加所致。导致NTP的病因有多种,可分为免疫性、感染性、先天性或遗传性等,其中免疫因素(同族免疫和自身免疫)占20%~30%。这些病因或使血液循环中的血小板破坏增加,此时往往伴有骨髓生成血小板代偿性增加和释放增加,外周血涂片中可见到较多的巨大血小板、网织血小板,平均体积(MPV)值增大;或导致骨髓血小板生成功能障碍,外周血片中的血小板大小正常或变小,网织血小板明显减少,MPV值减小。


分类

几种常见的新生儿血小板减少性紫癜:

1.免疫性血小板减少性紫癜

是一组有体液免疫反应引起血小板减少性疾病。发病机制是母亲血中存在抗血小板抗原的免疫性抗体IgG,经胎盘进入胎儿血循环,破坏胎儿血小板,使胎儿出生后血小板减少而出血。该抗体可分为同族免疫抗体(仅破坏胎儿血小板)和自身免疫性抗体(同时破坏母亲和胎儿血小板)两类,分别引起新生儿同族免疫性血小板减少性紫癜和新生儿自身免疫(先天被动免疫)性血小板减少性紫癜。新生儿除血小板减少外,无肝脾肿大、溶血性贫血、胎儿生长受限或其他全身性疾病等异常情况。包括:

(1)同族免疫性血小板减少性紫癜  新生儿血小板减少及出血,而母亲血小板正常且无出血倾向是本病特征之一。

(2)先天被动免疫性血小板减少性紫癜  可分为以下两类:①与母亲特发性血小板减少性紫癜相关的新生儿血小板减少性紫癜;②与母亲系统性红斑狼疮相关的血小板减少性紫癜。

(3)新生儿溶血病合并血小板减少性紫癜  是因患儿同时存在红细胞和血小板同族免疫抗体,红细胞和血小板同时被破坏;或大量红细胞破坏,释出红细胞素,其作用与血小板第Ⅲ因子相似,可加速凝血过程,增加了血小板消耗,使血小板减少;换血若用的是库血,也常在换血数天后发生血小板减少。

(4)药物所致血小板减少性紫癜  患儿母亲有用药史或出生后患儿用药(如磺胺类、苯妥英钠、地高辛、吲哚美辛、利福平等)史,停药数天后出血减轻而停止,血小板亦渐趋正常可助诊断。

2.感染性血小板减少性紫癜

当孕母感染弓形体、梅毒、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒等,在妊娠最后3个月期间,这些病原体可通过胎盘进入胎儿血循环而使其患病。感染导致血小板减少的机制比较复杂,感染可产生血小板抗体、抑制骨髓产生血小板、毒素破坏等。

3.先天性或遗传性血小板减少性紫癜

(1)先天性巨核细胞增生不良  可以是单纯性的,亦可以是一组综合征的共同临床表现,如明显的骨骼畸形,以缺少桡骨最为突出,先天性心脏病,白血病样反应,骨髓穿刺检查巨核细胞可见减少或缺如。或为13-三体或18-三体综合征患儿。

(2)遗传性血小板减少性紫癜  主要包括Wiskott-Aldrich综合征和May-Hegglin异常综合征。

4.其他能引起NTP的疾病

(1)巨大血管瘤;

(2)骨髓浸润性疾病;

(3)血栓性血小板减少性紫癜;

(4)围产期合并症。 


临床表现

出生后一至数小时全身皮肤可迅速出现广泛性出血点、瘀斑、血肿,尤以骨骼突出部或受压部位明显。严重病例同时出现内脏出血,消化道出血可出现便血,其他出血有尿血、脐残端出血、针刺孔渗血或较大的头颅血肿、颅内出血等,颅内出血患儿可出现抽搐、呼吸困难、发绀等。


检查

1.外周血象

血小板减少,常少于100×109/L;有出血症状者血小板常在30×109/L以下,网织血小板(RP)明显增加, MPV增大。

2.凝血系统

出血时间延长,血块收缩时间延长且不完全,而凝血时间正常。

3.骨髓象

对单纯血小板减少的患儿不作为常规检查。骨髓巨核细胞数增加或正常,出血严重者红细胞系统增生活跃。粒细胞系统一般无改变。

4.血小板抗原与抗体

父母、患儿需血小板特异性抗原(HPA)和(或)HPAIgG测定。

5 其他

病原学检测:血清Coomb’S试验一般阴性。


诊断

新生儿期有广泛出血史,血小板<100×109/L,有感染征象或产妇有特发性血小板减少性紫癜或孕期用药史,可以考虑此诊断。


治疗

根据导致新生儿血小板减少性紫癜的病因进行病因治疗。如血小板在30×109/L以上出血不严重可不做特殊治疗,因同种免疫性血小板减少性紫癜为自限性疾病,数天或1~2周可自行恢复;如血小板数≤30×109/L,为预防发生颅内出血可考虑以下治疗:

1.肾上腺皮质激素应用  

可使血小板较快恢复,降低血管通透性,减轻出血倾向。

2.静脉注射免疫球蛋白(IVIG)  

提高血小板的速度快、达到峰值高,止血作用快,但作用时间短。除适用于激素治疗无效或用药后有明显副作用者外,也是防止危及生命大出血的有效措施。

3.血小板输注  

当血小板计数<30×109/L,应立即输注血小板,以防发生颅内出血和肺出血等;当血小板计数在(30~50)×109/L并有明显出血时,也应及时输注血小板。

4.新鲜血输注  

输入与患儿血小板同型的新鲜全血,主要目的是用鲜血中的血小板去中和患儿血清内的抗体,并补充红细胞等,有利于病情恢复;特别是当发生严重出血或早产儿有颅内出血危险时,输注新鲜血是急救措施之一。

5.换血疗法  

仅在重症患儿应用。宜用枸橼酸-磷酸葡萄糖(CPD)而不用肝素抗凝的新鲜血,更为理想的是血小板抗原匹配的血(如由于HPA-1所致,则用HPA-1阴性血)进行换血,可清除抗体,并可提供不被破坏的血小板。当患儿合并高胆红素血症时,还可清除血中胆红素。


预后

若血小板低于15×109/L,在广泛性皮肤出血、黏膜紫癜的同时,常伴有严重的胃肠道和(或)颅内出血。颅内出血一旦发生则病情迅速恶化,预后不良,可导致10%以上的新生儿死亡,存活者中多有神经系统后遗症。