新生儿血小板减少性紫癜_Xin Sheng Er Xue Xiao Ban Jian Shao Xing Zi Dian
一 概述
新生儿时期，由血小板生成减少和（或）破坏增加所致的新生儿紫癜，称为新生儿血小板减少性紫癜（NTP）。其特征是皮肤广泛性瘀点瘀斑，甚至出现胃肠道出血和颅内出血等、血小板减少、毛细血管脆性试验阳性、出血时间延长和血块收缩时间延长且不完全，而凝血时间在正常范围内。免疫因素（同族免疫和自身免疫）是引起NTP的最主要高危因素。
二 病因
新生儿血小板减少性紫癜是由于血小板减少和（或）破坏增加所致。导致NTP的病因有多种，可分为免疫性、感染性、先天性或遗传性等，其中免疫因素（同族免疫和自身免疫）占20%～30%。这些病因或使血液循环中的血小板破坏增加，此时往往伴有骨髓生成血小板代偿性增加和释放增加，外周血涂片中可见到较多的巨大血小板、网织血小板，平均体积（MPV）值增大；或导致骨髓血小板生成功能障碍，外周血片中的血小板大小正常或变小，网织血小板明显减少，MPV值减小。
三 分类
几种常见的新生儿血小板减少性紫癜：
1.免疫性血小板减少性紫癜
是一组有体液免疫反应引起血小板减少性疾病。发病机制是母亲血中存在抗血小板抗原的免疫性抗体IgG，经胎盘进入胎儿血循环，破坏胎儿血小板，使胎儿出生后血小板减少而出血。该抗体可分为同族免疫抗体（仅破坏胎儿血小板）和自身免疫性抗体（同时破坏母亲和胎儿血小板）两类，分别引起新生儿同族免疫性血小板减少性紫癜和新生儿自身免疫（先天被动免疫）性血小板减少性紫癜。新生儿除血小板减少外，无肝脾肿大、溶血性贫血、胎儿生长受限或其他全身性疾病等异常情况。包括：
（1）同族免疫性血小板减少性紫癜 新生儿血小板减少及出血，而母亲血小板正常且无出血倾向是本病特征之一。
（2）先天被动免疫性血小板减少性紫癜 可分为以下两类：①与母亲特发性血小板减少性紫癜相关的新生儿血小板减少性紫癜；②与母亲系统性红斑狼疮相关的血小板减少性紫癜。
（3）新生儿溶血病合并血小板减少性紫癜 是因患儿同时存在红细胞和血小板同族免疫抗体，红细胞和血小板同时被破坏；或大量红细胞破坏，释出红细胞素，其作用与血小板第Ⅲ因子相似，可加速凝血过程，增加了血小板消耗，使血小板减少；换血若用的是库血，也常在换血数天后发生血小板减少。
（4）药物所致血小板减少性紫癜 患儿母亲有用药史或出生后患儿用药（如磺胺类、苯妥英钠、地高辛、吲哚美辛、利福平等）史，停药数天后出血减轻而停止，血小板亦渐趋正常可助诊断。
2.感染性血小板减少性紫癜
当孕母感染弓形体、梅毒、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒等，在妊娠最后3个月期间，这些病原体可通过胎盘进入胎儿血循环而使其患病。感染导致血小板减少的机制比较复杂，感染可产生血小板抗体、抑制骨髓产生血小板、毒素破坏等。
3.先天性或遗传性血小板减少性紫癜
（1）先天性巨核细胞增生不良 可以是单纯性的，亦可以是一组综合征的共同临床表现，如明显的骨骼畸形，以缺少桡骨最为突出，先天性心脏病，白血病样反应，骨髓穿刺检查巨核细胞可见减少或缺如。或为13-三体或18-三体综合征患儿。
（2）遗传性血小板减少性紫癜 主要包括Wiskott-Aldrich综合征和May-Hegglin异常综合征。
4.其他能引起NTP的疾病
（1）巨大血管瘤；
（2）骨髓浸润性疾病；
（3）血栓性血小板减少性紫癜；
（4）围产期合并症。
四 临床表现
出生后一至数小时全身皮肤可迅速出现广泛性出血点、瘀斑、血肿，尤以骨骼突出部或受压部位明显。严重病例同时出现内脏出血，消化道出血可出现便血，其他出血有尿血、脐残端出血、针刺孔渗血或较大的头颅血肿、颅内出血等，颅内出血患儿可出现抽搐、呼吸困难、发绀等。
五 检查
1.外周血象
血小板减少，常少于100×109/L；有出血症状者血小板常在30×109/L以下，网织血小板（RP）明显增加， MPV增大。
2.凝血系统
出血时间延长，血块收缩时间延长且不完全，而凝血时间正常。
3.骨髓象
对单纯血小板减少的患儿不作为常规检查。骨髓巨核细胞数增加或正常，出血严重者红细胞系统增生活跃。粒细胞系统一般无改变。
4.血小板抗原与抗体
父母、患儿需血小板特异性抗原（HPA）和（或）HPAIgG测定。
5 其他
病原学检测：血清Coomb’S试验一般阴性。
六 诊断
新生儿期有广泛出血史，血小板＜100×109/L，有感染征象或产妇有特发性血小板减少性紫癜或孕期用药史，可以考虑此诊断。
七 治疗
根据导致新生儿血小板减少性紫癜的病因进行病因治疗。如血小板在30×109/L以上出血不严重可不做特殊治疗，因同种免疫性血小板减少性紫癜为自限性疾病，数天或1～2周可自行恢复；如血小板数≤30×109/L，为预防发生颅内出血可考虑以下治疗：
1.肾上腺皮质激素应用
可使血小板较快恢复，降低血管通透性，减轻出血倾向。
2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）
提高血小板的速度快、达到峰值高，止血作用快，但作用时间短。除适用于激素治疗无效或用药后有明显副作用者外，也是防止危及生命大出血的有效措施。
3.血小板输注
当血小板计数＜30×109/L，应立即输注血小板，以防发生颅内出血和肺出血等；当血小板计数在（30～50）×109/L并有明显出血时，也应及时输注血小板。
4.新鲜血输注
输入与患儿血小板同型的新鲜全血，主要目的是用鲜血中的血小板去中和患儿血清内的抗体，并补充红细胞等，有利于病情恢复；特别是当发生严重出血或早产儿有颅内出血危险时，输注新鲜血是急救措施之一。
5.换血疗法
仅在重症患儿应用。宜用枸橼酸-磷酸葡萄糖（CPD）而不用肝素抗凝的新鲜血，更为理想的是血小板抗原匹配的血（如由于HPA-1所致，则用HPA-1阴性血）进行换血，可清除抗体,并可提供不被破坏的血小板。当患儿合并高胆红素血症时，还可清除血中胆红素。
八 预后
若血小板低于15×109/L，在广泛性皮肤出血、黏膜紫癜的同时，常伴有严重的胃肠道和（或）颅内出血。颅内出血一旦发生则病情迅速恶化，预后不良，可导致10%以上的新生儿死亡，存活者中多有神经系统后遗症。
