妊娠合并白血病_Ren Shen He Bing Bai Xue Bing
一 概述
白血病是一种原因不明的造血组织常见的恶性疾病，其特征是某一类型白细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，浸润体内各器官、组织，可产生相应的症状和体征，外周血中可出现幼稚细胞，而红细胞及血小板常明显减少。
白血病分为：①急性白血病 骨髓中原始细胞在30%以上，病程<6个月；②慢性白血病 骨髓中原始细胞在2%以内，病程在1年以上。按细胞形态学分类，又将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病。
妊娠合并白血病以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见。急性白血病以急性粒细胞白血病合并妊娠为多见，而急性淋巴细胞白血病次之。
二 病因
1.放射因素；
2.病毒因素；
3.遗传因素；
4.化学因素
（1）化疗药物 烷化剂；
（2）乙亚胺及乙亚胺衍生物；
（3）苯等化学制剂；
（4）其他 氯霉素、布他酮（保泰松）、磺胺类等能抑制骨髓的药物均可诱发继发性白血病。
三 临床表现
妊娠期间白血病的最初诊断常常很困难，最常见的表现为易疲劳、出血、贫血、反复高热、皮肤黏膜苍白、皮肤有出血点或淤斑、肝大、淋巴结肿大等。急性白血病患者时有胸骨、胫骨压痛。
妊娠不会使白血病病情恶化，甚至有暂时改善的可能，与孕期ACTH及肾上腺皮质激素分泌增多有关。偶有恶化病例，可能是疾病本身发展趋势。
慢性白血病孕妇的流产率并不增加，但早产及死产发生率可达40%，可能与孕妇贫血有关。产后出血较一般产妇多见。
孕期急性白血病与非孕妇相似，常在几个月内死亡。因此终止妊娠作为治疗措施并无意义。急性淋巴性白血病死亡率为50%～60%。
妊娠合并白血病的患者，胎儿宫内生长受限的发病率为40%～50%。有3%～5%的白血病可传给胎儿。
四 检查
1.实验室检查
（1）外周血 急性白细胞计数可减低、正常或增高，血小板计数多减少，分类有原始及幼稚细胞。慢性白细胞增高，分类可见中幼、晚幼粒细胞以及嗜酸、嗜碱粒细胞增多，是CML主要特征。白细胞增高或正常，成熟淋巴细胞占60%以上是CLL主要特点。早期可无贫血，血小板正常（CML可增高），晚期出现贫血和血小板减少。
（2）骨髓象 原始细胞增生>30%，可以诊断急性白血病。慢性白血病可以分为慢性期、加速期和急变期。慢性期白细胞增生>50×109/L，甚至达700×109/L；红细胞形态正常，血红蛋白正常，血片易见到有核红细胞；血小板正常或升高。加速期和急变期血红蛋白和血小板可明显下降。骨髓象示骨髓极度活跃粒红可高达50：1，原始+早幼慢性期<10%，急变期可高达30%～50%，或更高。嗜酸嗜碱粒细胞常明显增多，巨核细胞早期增多，急变期显著减少。
2.其他辅助检查
根据病情选择心电图、B超、X线、MRI、生化肝肾功能等检查。
3.相关检查
有核红细胞、血小板、血红蛋白。
五 诊断
1.根据患者典型的症状、体征及血象、骨髓象的变化，大多数白血病诊断不难。
2.与白血病相混淆的是类白血病反应、传染性单核细胞增多症及嗜血细胞综合征（HPS）。
六 治疗
1.支持疗法
（1）保护性隔离。
（2）发热病人寻找原因，并应用广谱抗生素。
（3）成分输血。
（4）若诊断为DIC，按DIC处理。
（5）防止病毒、真菌、细菌感染。
2.化疗
治疗仍应与非孕期一样，但易引起流产，胎儿死亡率也高。多数主张在妊娠最初3个月内使用皮质激素和抗生素及多次输新鲜血液，有助于胎儿的存活和降低孕妇死亡率，不应使用抗代谢类抗肿瘤药物。妊娠早期患急性白血病者，学者一致认为应终止妊娠。终止妊娠宜在联合化疗获得缓解之后才能进行，因为白血病发作时做人工流产容易引发感染和出血。妊娠中、晚期患白血病的孕妇即使应用抗癌药物，一般不会引起畸形。终止妊娠会使孕妇体内类固醇激素水平降低，以至白血病恶化，甚至死亡。多数学者认为，妊娠中、晚期的白血病孕妇应联合化疗，并加强支持治疗，缓解病情，使产妇出血和感染的危险将大大减少，并保持至足月，以求较高的新生儿存活率。
（1）急性淋巴细胞白血病化疗 常采用VDP方案或VDAP方案。
（2）急性非淋巴细胞白血病 化疗常采用TADP方案。
（3）慢性粒细胞白血病的治疗 可应用羟基脲白消安、干扰素等治疗。
3.产科处理原则
（1）病情完全缓解后，无子女者可以慎重怀孕。
（2）妊娠早期发生急性白血病 应及时终止妊娠，术后化疗。若病情危重，先化疗，再终止妊娠。
（3）妊娠中晚期发病 应积极化疗并辅以支持疗法。胎儿致畸期已过，化疗中适当考虑药物对胎儿影响，争取在病情缓解后分娩。
（4）分娩时处理 ①配新鲜血血小板纤维蛋白原及凝血酶原复合物。②尽量避免手术操作，除非有手术指征。③防止产后出血。④防止感染。
（5）新生儿处理 ①新生儿出生查血象及染色体。②人工喂养。③产前孕妇应用了大量皮质激素，新生儿出生后应用泼尼松，1周后逐渐减量。
七 预防
1.减少或避免有害物质，如电离辐射、化学物质、化学药物的接触。
2.对于某些获得性疾病可能转化为白血病的应早期给予积极治疗。
