分离性垂直偏斜_Fen Li Xing Chui Zhi Pian Xie

一 概述

分离性垂直偏斜为两眼交替遮盖时，遮盖眼上斜，是与一般斜视的神经支配法则相矛盾的一种眼球垂直运动异常，常合并隐性眼球震颤和弱视，同时可与任何其他类型的斜视同时存在。分离性垂直偏斜（DVD）在临床并不少见，通常为双眼受累，但程度可不一致。

二 病因

有关分离性垂直偏斜的病因至今未明。因为分离性垂直偏斜的斜视角不稳定，可排除肌肉组织结构异常。由于与Sherrington和Hering法则相违背，可以否定为神经支配异常所致。

三 临床表现

1.症状  

患者多无明显自觉症状，但出现视物不能持久、眼眶疼等眼肌疲劳症状。当用红玻璃片检查时可引出复视，此时无论何眼注视，所看见的红像总是位于白像下方，如并用三棱镜可测得垂直斜视度。

2.视力  

有视力减退者。其次为弱视或器质性病变或高度屈光不正等。而分离性垂直偏斜合并弱视者，多为注视不良性或斜视性。

3.眼位  

当双眼交替遮盖时遮盖眼均上斜，上斜的方向及程度可不一致，有时呈外上斜，有时呈内上斜。因固视眼的不同偏斜的方向也可发生变化，去除遮盖后，该眼即缓慢的向下并内旋转回注视位，非注视眼总是处于高位，此为分离性垂直偏斜的突出特点。当疲劳或注意力不集中时，一眼可以自发性上斜，同时伴有外旋。同时遮盖双眼时则不发生上斜。由于检查时眼位分离的程度不一，上斜的程度常不恒定，因此在测定斜视角时只能得出一个大概的范围。

4.双眼视功能  

分离性垂直偏斜患者可以有一定程度的双眼视功能。在不伴有水平斜视的分离性垂直偏斜患者，当控制正位时属正常网膜对应，当双眼融合破坏出现一眼上斜，则表现为单眼机动性抑制，此时若用同视机检查，为垂直异常对应，但用Bagolini线状镜或后像法检查可为正常对应。故可考虑为双重视网膜对应。

5.分离性垂直偏斜合并隐性眼球震颤  

常合并隐性眼球震颤，用眼震电图检查，当遮盖一眼时，在被遮盖眼出现上斜的同时，双眼发生水平位跳动性震颤，快相向非盖眼侧。临床上可有单纯水平性跳动性眼震、显性隐性眼球震颤和旋转性眼球震颤。

6.眼球运动可表现为下列三种情况

单眼遮盖时的眼球运动、Bielschowsky现象、侧方注视时出现的异常运动。

7.合并水平性斜视  

分离性垂直偏斜可与任何类型的斜视同时存在，临床上可见合并先天性内斜视、交替性外斜视、间歇性外斜合并调节性内斜视、内斜视与外斜视共存及Helveston综合征。

四 检查

1.视力检查  

对于分离性垂直偏斜的视力检查，由于其合并隐性眼球震颤，当遮盖一眼时即出现另眼震颤，注视眼不能固定，影响视力检查结果。

2.眼位检查  

（1）Richard法  即置底向下的三棱镜于斜眼前，然后进行交替遮盖，测量上斜的度数。

（2）Krimsky法  即在注视眼前置底向上的三棱镜逐渐增加度数，直至斜眼角膜反光点位于瞳孔中心，此三棱镜度即眼位偏斜度数，本法仅适用于偏斜眼固视不良者。

（3）同视机检查法  用小度数融合画片，以交替亮灭法检查，熄灭时间相对长一些，便很容易观察到熄灭侧眼的上转及外旋运动。

（4）凸透镜法  即于受检眼前置+10D～+20D凸透镜，使眼位分离便可观察到受检眼的上转及外旋运动，本法可作为分离性垂直偏斜与上隐斜的鉴别方法之一。

五 诊断

典型分离性垂直偏斜应具备交替遮盖时被遮盖眼在各诊断眼位均上斜，伴隐性或显性眼球震颤等特点。

六 鉴别诊断

分离性垂直偏斜应与上隐斜，下斜肌功能过强，下斜肌功能过强等疾病加以鉴别。 

七 并发症

可以合并水平性斜视、垂直肌麻痹或过强、头位异常等。

八 治疗

1.非手术治疗 

对分离性垂直偏斜程度轻且不合并斜视并具有一定双眼视功能者，可行增强融合功能的训练；对分离性垂直偏斜双眼上斜程度有差异者，即一眼轻度上斜，而另眼上斜较重，且为经常注视眼者可不予处理；如非注视眼为上斜程度重者，可采用压抑疗法配镜治疗，即应用戴正镜片的方法使经常注视眼的视力低于非注视眼，以此控制上斜。对合并有屈光不正或弱视者均应给予矫正治疗。

2.手术治疗

临床上有以下术式可供选择：

（1）上直肌后退术。

（2）上直肌后退及下直肌截除术。

（3）上直肌后退加后固定缝线术。

（4）上直肌后退加下斜肌断腱术。

（5）上直肌后固定缝线术。

（6）下直肌截除术。

（7）上斜肌加强术。

（8）下斜肌末端前移术。

目前多采用上直肌减弱术。

九 预后

合并屈光不正或弱视者应给予纠正治疗，以促进视功能恢复，预后良好。