前房积血与青光眼_Qian Fang Ji Xue Yu Qing Guang Yan

前房积血在临床上比较常见。最多发生在眼挫伤和内眼手术，自发性出血甚为少见。少量的前房积血通常不会造成严重的损害，但大量出血时其并发症和伴随的病变可对视功能带来严重的影响，及时正确地处理是十分必要的。出血相关性青光眼包括前房积血、血影细胞性青光眼、溶血性青光眼及血铁性青光眼，其中以前房积血为最常见。其他尚有少见的自发性前房积血，包括眼内肿瘤、新生血管性青光眼、眼球胆固醇沉着病及镰状细胞病等引起的继发性青光眼。前房积血多为非职业伤所致，任何年龄均可发生，多见于年轻活跃的男性，平均发病年龄12岁，男女发病比例为5：1。

二 病因

1.顿挫伤前房积血

前房积血是眼挫伤的重要表现，致伤物有弹弓、投掷、球类、拳肘击伤等。

2.内眼手术合并前房积血

随着显微手术的普及，手术技巧的提高，内眼手术中眼内出血的发生率越来越低，青光眼手术术中出血的原因多由于切口偏后损伤了睫状体，或因牵引推纳虹膜过多，损伤虹膜血管引起。小梁切除术后小量的前房积血，可能来自巩膜层之间巩膜深层血管的断端，多数出血量小，可自行吸收。

3.自发性前房积血

自发性前房积血较少见，可由以下原因引起：

（1）眼内肿瘤  常见于视网膜母细胞瘤、青年性黄色肉芽肿，其他的虹膜肿瘤包括恶性黑色素瘤、平滑肌瘤血管瘤、神经纤维瘤等。

（2）血液病及血管病  见于血友病、白血病、紫癜、维生素C缺乏、虹膜血管丛等，可致单眼自发性前房积血。

（3）出血性虹膜炎  如疱疹性和糖尿病性虹膜病变。

（4）虹膜红变  见于糖尿病、视网膜中央静脉阻塞。

（5）晶状体后或悬韧带区之纤维血管膜出血  见于晶状体后纤维增生，残存的原始玻璃体增殖等。

（6）血液恶病质及隐性外伤引起的迟发性出血。

（7）药物  如阿司匹林引起血小板凝集受损致出血时间延长，引起前房积血。

三 临床表现

前房积血的典型特征是前房内有红细胞。出血量的多少常因致伤物的大小、种类、作用方向、撞击点不同而异。少量的前房积血仅在裂隙灯检查时，见到房水中有少数浮游的红细胞，称显微镜下前房积血。前房积血有相当量时，用手电筒检查可看到在前房下方有一层积血。按前房积血量的多少可分为3度：1度前房积血（出血量少于 1/3前房）、2度前房积血（1/3～1/2前房）和3度前房积血（大于1/2至全前房）。多数患者，出血量在前房1/3以下。少数患者，出血充满前房。当充满前房的出血成为血凝块占据前房，或血块机械的嵌入瞳孔领内呈8字形双叶状跨越瞳孔前后时，称黑球状或8球状出血，此时继发性青光眼的概率高。眼挫伤前房积血后的眼压升高常是暂时性的，出血后几天与对侧眼相比，也可呈现较低的水平。

四 检查

1.实验室检查

血液有关出血、凝血指标的检查以及血常规检查，如血小板数量等，排除出血性疾病；血液生化检查，排除糖尿病以及糖尿病引起的并发症等。

2.其他辅助检查

B超检查在前房积血量大时十分有用，可以明确眼球内结构的破坏程度，尚可以探及球内肿瘤等情况。

五 诊断

有明确外伤史，并根据患者临床表现及辅助检查情况可以确诊。

六 并发症

1.复发性前房积血

是严重的并发症，指原发性出血停止后的再出血。发生率为6%～38%，任何程度的前房积血均可发生复发性出血。复发性出血常发生在伤后2～7天，可能与纤维蛋白溶解酶释放和血块收缩发生在此时有关。复发性出血有时并不影响视力预后，真正较大的影响是眼后段的损伤，复发性前房积血往往与多个组织的损伤并存。

2.角膜血染

出血持续时间>6天，量大的前房积血伴随的高眼压和直接附着在角膜内皮上的血液毒素，使角膜内皮功能失代偿，角膜内皮对血细胞的渗透性改变，红细胞渗入角膜实质，引起角膜血染。值得注意的是有角膜内皮损害时，正常的眼压也可致角膜血染。

3.其他合并症

挫伤前房积血，除前房积血引起的并发症外，还可因外伤造成眼部及其他组织的合并损伤，其他还有晶状体混浊、晶状体脱位、瞳孔改变、虹膜损伤、房角后退、虹膜睫状体炎、玻璃体积血、低眼压、视网膜震荡、视网膜出血、视网膜脱离、散在性视网膜色素沉着、视网膜锯齿缘解离等。

七 治疗

1.治疗原则

制止初期出血；防止复发性出血；清除前房内的血液；控制继发性青光眼；治疗并发的创伤。

2.无并发症的前房积血

一般常规治疗包括卧床休息，抬高头位，借地心吸引力使血液下沉，不仅可防止血液蓄积在瞳孔区，还可减轻颈部及眼部静脉充血。不安静的病人可给予镇静药。

3.药物治疗

用止血和促进前房积血吸收的药物，但其确切的疗效存在争议。影响疗效评价的主要问题是前房积血具有一定的自限性，主要取决于外伤的性质和严重性，而不是主要靠药物治疗。

（1）散瞳药和缩瞳药的使用  不同的学者有不同的意见。较折中的观点主张不散不缩，也有人主张用去氧肾上腺素、托吡卡胺等短效的散瞳药代替强效持久的阿托品。

（2）皮质激素的应用  提倡使用皮质激素作为促进血液吸收防止再出血的方法。特别是适用于睫状充血伴有虹膜睫状体炎者。

（3）抗纤溶药和止血药的使用  氨基己酸是一种口服抗纤溶剂，人工合成的氨基酸，能竞争地抑制纤维蛋白溶酶原向纤维蛋白溶酶转变，大剂量可直接抑制纤维蛋白溶解，延长受损血管中血栓的溶解与脱落，而为受伤的血管修复争取了时间。其他如卡巴克络，能增加毛细血管对损伤的抵抗能力缩短出血时间，减少毛细血管的通透性，并能使毛细血管断端回缩而止血。中草药方面有云南白药、生地四物汤加田三七粉、通窍活血汤等。

（4）阿司匹林类药物  能抑制血小板的凝聚，使出血时间延长，增加再出血的危险，前房积血不宜用，必要时用非阿司匹林类药缓解疼痛。

（5）超声药疗法。

（6）对高眼压患者可选用抗青光眼药物  根据眼压高度单用或联合用药，包括左旋肾上腺素、噻吗洛尔、贝他根、保目明、可乐定、适利达、阿法根等。必要时联合口服乙酰唑胺，或静脉高渗药，因前房积血常伴有炎症，一般不用缩瞳药。眼压不高时不提倡预防用药。眼压不宜降得过低，否则也降低了防止再出血的堵塞作用。

4.手术治疗。

八 预后

前房积血造成的视力障碍和视力预后与出血量相关，一般来说出血量越多视力越差，1度前房积血80%的视力>0.4，2度前房积血>0.4者70%，3度前房积血>0.4者仅30%。伴有复发性出血、角膜血染、继发性青光眼者，视力预后差。