单纯疱疹性葡萄膜炎_Dan Chun Pao Zhen Xing Pu Tao Mo Yan

一 概述

单纯疱疹性葡萄膜炎是由于单纯疱疹病毒（HSV）侵入机体后，通过直接侵犯或通过诱发的免疫应答而引起葡萄膜炎。临床上可表现为前葡萄膜炎，也可以表现为后葡萄膜炎。前葡萄膜炎可伴有或不伴有角膜炎，后葡萄膜炎主要表现为视网膜炎或急性视网膜坏死综合征。

二 病因

单纯疱疹病毒有先天性和后天性感染。单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通过病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫应答所致。根据多数报道，70%新生儿HSV感染是由宫内HSV-Ⅱ型引起。由于母亲患有疱疹性子宫炎生产时接触感染的分泌物所致。婴儿也有HSV-Ⅰ型感染是由于接触HSV-Ⅰ型感染的人员。这两种HSV型的临床和眼部表现基本相同HSV-Ⅰ型病毒往往存在于正常人体，当机体抵抗力下降则易引起发病。其诱发因素很多，如感冒、各种热病、胃肠失调等则可引起葡萄膜炎。

三 临床表现

1.先天性感染

（1）全身表现  典型皮肤所见包括红斑，很快发展为成簇的水疱，以后呈红斑底和其上面的金黄色痂，这种改变可见于眼睑、口周围和躯体。常有脑炎，是HSV感染的胎生并发病，往往表现为急性发热、嗜睡以及癫痫发作。胎生期脑炎可引起先天畸形，如小头脑内钙化。还可引起其他疾病，如食管炎、咽炎、鼻炎、肺炎、肝炎、肾小球肾炎，淋巴结炎、肠炎等。

（2）外眼部表现  新生儿HSV-Ⅱ感染的疾病往往发生于生后2～14天，有1/6新生儿发生眼病，少数病例仅有眼部侵犯。最多见的眼病是结膜炎，其次是角膜炎，表现为弥漫性角膜上皮荧光素着染，也可有大的上皮缺损，如地图样溃疡或典型树枝状溃疡。

（3）葡萄膜炎  多表现为视网膜脉络膜炎或视网膜脉络膜瘢痕。在黄斑部和后极部有黄白色点状病变，血管周围有白鞘或出血，玻璃体炎症混浊；萎缩瘢痕病变边缘有色素，血管迂曲。有时表现为急性坏死性视网膜炎，也可发生虹膜炎。其可有白内障、视神经炎、视神经萎缩和小眼球。

2.后天感染

（1）全身表现  儿童和成年人HSV-Ⅰ感染与胎内感染相同，也发生皮肤疱疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特别好发于皮肤和黏膜的交界处，多在口角、唇缘鼻孔周围。外生殖器部亦可发生，男性多位于包皮、龟头；女性多位于阴唇、宫颈。开始时皮肤有灼热感和痒感，微红，继而出现成簇的小米粒大小的水疱，这种水疱位于表皮的深层，内含有透明浆液。

HSV-Ⅰ感染常伴有发热、淋巴结炎、食管炎等，严重者可引起肾炎、肠炎以及脑炎等。

（2）外眼表现  可引起结膜炎，球结膜充血水肿。最多见者是角膜炎，角膜知觉减退。主要有两种疱疹性角膜炎：①上皮性角膜炎  有点状或星状角膜炎、树枝状角膜炎以及地图状角膜炎。②实质性角膜炎  A.盘状角膜炎：在角膜中心部或旁中心部实质层呈盘状水肿；B.坏死性角膜炎：角膜实质内以炎性细胞浸润及组织坏死为特征，为局灶性或较弥漫，其上皮完整，也可崩溃形成溃疡，常合并前房积脓。

（3）疱疹性葡萄膜炎  ①疱疹性角膜-虹膜睫状体炎  可分为轻重两型：轻者最为多见，为一过性炎症反应，常发生于树枝状角膜炎，前房少许浮游物和KP。由于炎症轻，又有角膜病变，容易被忽视，虹膜炎症可随角膜病的好转而消失。重者发生于疱疹地图状或盘状角膜炎的病变。KP多位于角膜病变的后壁。炎症持续的时间较长，容易发生各种并发症，如虹膜后粘连继发性青光眼等。②疱疹性虹膜睫状体炎  是葡萄膜本身的病毒感染，并不伴有角膜炎，但多有疱疹性角膜炎的病史。临床和实验证明葡萄膜组织内有病毒存在。发病急、疼痛明显，往往有细小KP或羊脂KP，可伴有角膜水肿和后弹力层皱褶，房水混浊常发生前房积血。有时虹膜有限局性病变，愈后常发生虹膜后粘连、限局性虹膜萎缩形成，限局性白斑。也有少数病例虹膜炎先于角膜炎。复发性眼疱疹也可仅表现为虹膜睫状体炎，而没有角膜炎。

四 检查

1.血清抗体检测

对确定原发性单纯疱疹病毒感染有一定的价值，也有助于与其他病毒感染所致者相鉴别。

2.组织培养

可能是确定单纯疱疹病毒感染最好的方法。单纯疱疹病毒在多种细胞培养中可见特征性的细胞病理改变。

3.分子生物学技术

为单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断提供了新的手段。用少量玻璃体和房水标本即可进行PCR检查但在进行此项检查时，应注意它的敏感性、特异性假阳性、假阴性等问题。

五 诊断

1.详细询问既往病史，有无皮肤疱疹或单纯疱疹性角膜炎，以及近期有无诱发因素，如发热病史、过度疲劳等。

2.详细检查眼睑、角膜有无新旧疱疹性病变，以及耳前有无淋巴结肿大。

3.注意单纯疱疹性虹膜炎的特点如虹膜限局性病变、前房积血等，并注意眼底病变。

4.实验室诊断。有条件的实验室取得的组织标本可做病毒学检查，以发现细胞核有嗜酸性包涵体或病毒颗粒，采用免疫学方法可检测病毒抗原。多用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清或房水内的HSV、VZVCMV、EBV的抗体。

六 并发症

可引起小梁网炎，表现为眼压升高，并可出现角膜水肿，此种眼压的升高是短暂的，但也可导致视神经的损害。

七 治疗

1.前葡萄膜炎的治疗

（1）抗病毒药滴眼剂  选用1%曲氟尿苷滴眼剂，其副作用为角膜上皮毒性。此外，可以选用3%阿昔洛韦眼膏涂眼，或选用0.1%的滴眼剂点眼，此药的毒副作用较小。尚可选用碘苷等滴眼剂点眼治疗。

（2）糖皮质激素局部及全身应用  糖皮质激素滴眼剂点眼往往可使此种前葡萄膜炎迅速消退。初期可选用0.1%地塞米松滴眼剂或1%泼尼松龙滴眼剂点眼。根据炎症的严重程度确定点眼频度，随着炎症减轻，应逐渐降低点眼频度，或改用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂；对于有树枝状或地图状角膜炎的患者，糖皮质激素应禁用或慎用。

（3）睫状肌麻痹药  对所有患者均需使用睫状肌麻痹药。早期多选用2%后马托品眼膏涂眼。随着炎症减轻，应逐渐降低点眼频度，在炎症轻微时也可选用托吡卡胺。

（4）降眼压药  有眼压升高者，可给予β-受体阻断药点眼，如0.5%噻吗洛尔点眼；眼压升高显著者可给予醋甲唑胺口服治疗或给予乙酰唑胺口服。

（5）全身抗病毒药物治疗  口服阿昔洛韦对此种前葡萄膜炎有一定的治疗作用，3～4次/天。短期口服阿昔洛韦不能预防前葡萄膜炎复发，但如果口服治疗持续1年，则对复发有预防作用。

2.后葡萄膜炎的治疗

治疗单纯疱疹病毒性视网膜炎主要有两种药物：阿昔洛韦和阿糖腺苷。对于新生儿单纯疱疹病毒感染，全身阿昔洛韦治疗和阿糖腺苷治疗均是有效的，其他试用的药物尚有干扰素、阿糖胞苷、转移因子等。