损伤性动静脉瘘_Sun Shang Xing Dong Jing Mai Lou

一 概述

由损伤导致的动脉与静脉之间的异常交通，称为损伤性动静脉瘘。多由贯通伤引起，如刀刺伤、枪弹伤、金属碎片损伤等；亦可由医源性因素引起，如动、静脉穿刺等，损伤同时伤及邻近的动脉和静脉，形成动脉与静脉之间的直接交通。

二 病因

先天性动静脉瘘形成于胚胎发育期。在胎儿血管发育的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周围的毛细血管间有广泛的吻合。出生后，上述吻合支逐渐闭合，代以动、静脉各行其道的主干。如果原始的丛状血管结构残存，即成大小、数目和瘘型不一的动、静脉间异常通道。

三 临床表现

损伤性动静脉瘘，可在损伤后立即出现，或在动、静脉破口之间的血肿机化、溶解后再发生。前者称为急性动静脉瘘，较少见，多数在慢性期才被发现。

急性期：可在局部出现搏动性包块，伴有震颤和杂音等。慢性期：主要是血流动力学改变引起的各种反应，临床表现因瘘口大小、部位和发病时间而异。因高压动脉血直接流入低压的静脉，在瘘口局部可触及明显的震颤，听诊可闻及机械样杂音。由于静脉高压，瘘口近、远侧的肢体可出现浅静脉扩张。瘘口远侧的肢体由于动脉血供减少，静脉血流淤滞，而出现营养性变化，如皮肤光滑菲薄、色素沉着、溃疡形成，甚至发生指、趾端坏疽。病变周围皮温升高，远侧皮温降低。大量动脉血直接流入静脉，回心血量增加，可导致心力衰竭。

四 检查

1.静脉压及静脉血氧含量测定

病变部位静脉压升高，伴静脉血氧含量升高。

2.彩色多普勒超声

可见血流由动脉经瘘口流向静脉，瘘口近端动脉血流量增加，远端血流量减少；多普勒血流分析可见动脉低阻，而静脉动脉化表现。

3.动脉造影或数字减影血管造影（DSA）

为最准确的诊断方法，可准确了解瘘口位置、大小及周围血管病变情况。可见静脉早期显影伴丰富侧支血管开放；瘘口近端动脉增粗、扭曲，远端动脉显影减少，甚至消失等。

此外，对于瘘口大、时间长的患者，行超声心动图检查，有助于了解心脏功能情况。

五 诊断

损伤后局部出现搏动、震颤与连续性血管杂音，伴浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉淤血性改变，一般可作出诊断。瘘口大而分流量较多者，压迫阻断瘘口后，可出现血压升高，心率减慢，称为Branham征阳性，有助诊断。

六 治疗

损伤性动静脉瘘一旦形成，均需手术治疗，以免出现全身及局部循环障碍。治疗方法是切除瘘口，然后分别修补动、静脉破口，直接修补困难者，可行补片成形。动静脉瘘不能切除时，可在瘘口两端结扎、切断动脉，然后行近、远端动脉端-端吻合术，自体大隐静脉或人工血管间置术等。对于长期慢性动静脉瘘，周围已有广泛侧支循环形成，上述方法难以施行者，可行“四头结扎术”，即在尽量靠近瘘口处，分别结扎动脉、静脉的输入、输出端。