咽喉异物_Quan Mian Xing Fa Zuo

一 概述

咽喉异物为耳鼻喉科门急诊常见疾病之一。异物种类很多，包括动物骨骼、假牙以及其他异物。此病如果诊断明确，处理得当，一般不会导致严重后果。但如果异物种类较为特殊，症状不典型，或者异物由咽喉部坠入气管内或者食管内，或者继发感染，常常会导致比较严重的并发症，个别病例甚至会危及生命，因此对于咽喉部异物要做到“早诊断、早处理”。切忌胡乱吞咽馒头、饭团或者饮用食醋，这些措施不仅不能解决问题，还可能会进一步加重病情。

二 病因

1.小儿口含异物，哭闹或者跌倒时异物坠入。

2.进食仓促，误吞咽鱼刺或者骨片。

3.老年人假牙松动脱落。

4.精神病患者、长期卧床患者。

5.医源性异物。

6.寄生虫感染。

7.自杀倾向。

三 分类

    可以分为咽部异物和喉部异物两种。

    异物种类一般分为生物性异物或非生物性异物。^[1]

四 临床表现

一般有比较明确的异物摄入史；部分患者病史可能不典型。

鼻咽部异物留存较为少见，一般多由鼻腔内异物后坠或者呕吐时食物反流进入鼻咽部。常常伴有鼻腔堵塞症状，可有流涕，鼻涕可带臭味。严重患者可以并发中耳炎导致听力下降。

口咽异物因为异物种类以及刺入部位不同，患者一般有明显的咽部异物感或刺痛，吞咽时明显加重，因吞咽痛常有流涎或吞咽困难。咽喉部异物刺激黏膜，轻则发痒咳嗽，重则引起咽喉黏膜水肿或者脓肿，发生喉梗阻的情况。异物停留于咽喉部容易继发细菌感染，患者一般有疼痛加重或者发热症状，严重者可出现颈深部感染甚至脓肿。感染灶如果扩散，可以累积纵隔，引发纵隔感染，危及生命。

咽部异物在强行吞咽大团食物时，可以穿透咽壁黏膜，移行于颈部其他处，可以出现颈部包块、感染或者声音嘶哑等症状。

研究表明会厌谷为咽喉部异物最容易停留的部位，其次为扁桃体周围。

婴幼儿鼻咽部异物一般多以鼻部症状为首发表现，可以出现流涕或者恶臭，除常规视诊外，可以考虑进行触诊检查。必要时牵引软腭，应用鼻咽镜多可查出异物。此外儿童因为扁桃体肥大，口咽异物多数容易留存于扁桃体周围。

儿童喉异物一般发生在5岁以下幼儿，是非常危险的疾病。因为声门裂为呼吸道最为狭窄的部位，所以嵌顿于声门附近的异物才能停留于喉腔，较小的异物则通过声门进入气道，形成气管或者支气管异物。因为喉异物发生率远远低于气管或支气管异物。儿童喉异物一般在进食时出现，也可以因口含异物，突然跌倒或哭闹时被吸入喉部。一般表现为剧烈的咳嗽、呼吸困难以及发绀。部分患儿可在数分钟内发生窒息，导致死亡。

生物类异物，如蚂蝗等，形成喉异物时可出现呼吸时声响，间接喉镜下可以看见蚂蝗在喉内活动，停留于声门下区时，则可见其部分于声门处伸出。

五 检查

1.电子纤维喉镜

通过将内镜从鼻腔进行咽喉部，进行细致的检查。必要时可进行异物取出以及活检手术。优点是视野清晰，创伤较小，已经逐渐成为耳鼻喉科门诊的常用检查手段之一。在咽喉部异物诊断与治疗中起着重要的作用。

2.X线检查

金属异物，如假牙等，可以通过X线检查明确其大小和位置。

3.CT或者MRI检查

长期留存于咽喉部异物，刺入处一般多有肉芽组织生长，异物已经被遮盖，诊断困难。有时需要CT或者MRI检查以进一步明确诊断。

六 诊断

患者一般有明确的异物摄入史，以及咽喉部查体情况，即可进行诊断。但是有些病例病史并不典型，需要加以区别。

患者初期有刺痛症状，而体格检查时未发现异物，可能为黏膜擦伤所致。一般异物擦伤黏膜所致疼痛，在24小时后可逐渐缓解。但是持续性的吞咽疼痛，即使体格检查未发现异物，也应该继续严密观察或者应用电子纤维喉镜等检查明确有无异物。

七 鉴别诊断

食管异物：患者一般也有异物摄入史，也可出现疼痛及吞咽疼痛，但是疼痛部位一般在颈根部或者胸骨后疼痛。查体可见梨状窝内唾液积存或者黏膜划伤。辅助检查主要依靠下咽食管造影或者食管镜检查以明确诊断。^[2]

八 并发症

咽部异物如果长期滞留，可能引发扁桃体炎或者扁桃体周围炎；喉部异物可能会向下坠入食管或者气管内；异物留存于颈部组织内可以导致颈部感染，进而导致纵隔感染；部分质地较硬或者较为锐利的异物可能会发生移行，刺入喉室或者损伤喉返神经导致声音嘶哑；极特殊情况下可能会损伤到颈胸部大动脉，导致严重出血危及生命安全。

九 治疗

取鼻咽部异物时，首先要求患者保持仰卧头低位，防止异物脱落坠入呼吸道或者进入食管。然后使用导尿管将软腭进行拉起，充分暴露鼻咽部，使用后鼻孔弯钳，缓慢将异物取出。也可以采取电子纤维喉镜，在内镜引导下取出异物。如果为生物类异物，则要求手术中彻底清除病灶，不残留，防止术后复发。

位于扁桃体或者口咽侧壁的异物，如鱼刺等，使用枪状镊将其取出。位于会厌谷或者舌根异物，一般可先用的卡因做表面麻醉，待患者咽反射减弱或者消失后，可以在间接喉镜的引导下，使用下咽异物钳将异物取出。如果异物深藏于梨状窝，可以考虑使用直接喉镜取出。

1.治疗原则

喉部异物的治疗原则主要是不让异物进一步坠入到下呼吸道，确诊以后尽快取出，以解除窒息危险。分为间接喉镜下取出术、直接喉镜下取出术以及颈外径路取出术。

2.间接喉镜取出术

异物位于喉部以上位置，患者配合良好可考虑此法。首先使用的卡因做黏膜表面麻醉，在间接喉镜照视下，用弯钳挟持异物迅速取出。此法的优点在于患者痛苦较小，手术简单迅速，适合急诊进行快速处理。但不适用于声门或者声门下异物，以避免将异物推入气管深处。

3.直接喉镜下异物取出术

成人及儿童均可采取的手术方式，缺点是需要进行严格的术前准备和手术环境。术前需要准备直接喉镜、吸引器、喉钳，此外为防止异物进一步坠入，也需要准备支气管镜、食管镜以及相应的异物钳，方便追踪取出，防止病情进一步恶化。术前注射阿托品减少唾液分泌，可服用鲁米那进行镇静，成人术前有假牙时需要将其取出。患者采取仰卧位，插入直接喉镜，如果看到的异物不大，可直接取出。如果为扁平异物，需要将其平面旋转至与声门裂平行状，再行取出，减少阻力，避免损伤声门。如果为尖锐异物，若尖端向下，只需要用异物钳将其后端夹住即可拉出；如果异物尖端向上，并且已经刺入周围组织，则需要将尖端向下退出组织，然后用异物钳的咬合口夹住并且保护尖端，再从喉镜中取出。对于长而尖锐的异物，强行通过直接喉镜下取出，可能会伤及周围组织，应该改用喉或者气管切开手术取出。

4.颈外径路取出术

此法极少应用，只有在没有喉内异物取出设备或者特殊异物时（如尖端向上而且较长的异物）才使用。一般路径有三种，分为甲状软骨切开、环甲膜切开以及气管切开取出术。患者采取仰卧位，肩部垫高，可以采用局麻。甲状软骨切开取出术在颈中线直接切开甲状软骨进入喉腔，见到异物即可直视下取出。优点为对声门上下处异物均可采用，缺点为损伤甲状软骨，对儿童较为不利；环甲膜切开取除术在颈中线开口暴露喉部后，于环甲膜处行横切口，取出异物，优点是对喉损伤较小，但仅适合声门下异物；气管切开取出术则适用于喉异物且已经发生呼吸困难者，先通过手术缓解呼吸困难症状，用止血钳逆行向上钳取异物。此法对于嵌顿于声门下较大的异物或者尖端向上的异物均有效。

对于已经并发有咽喉部感染或者颈深部感染的患者，首先需要进行抗感染治疗；形成脓肿的病例需要先进行切开引流。然后再进行异物取出手术。^[3]

十 预后

咽喉部异物如果诊断及时，治疗措施得当，一般预后良好。但也有严重并发症甚至导致死亡的病例。

十一 预防

对于5岁以下儿童，应该在家长的陪护下进食瓜子以及豆类食品，避免进食过程中嬉笑打闹，进食鱼类等多刺食物前，应该由家长先将鱼刺取出，以避免嵌顿于喉部。成年人应该在进食时避免说话嬉笑，以免鱼刺等异物嵌顿于咽喉部。

参考资料

1. 萧轼之．咽科学：上海科学技术出版社，1979：112-116．

2.黄选兆,汪吉宝,孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学：人民卫生出版社，2008：574-575．

3.吴学愚．喉科学：上海科学技术出版社，1981：127-129．