小儿感染性休克_Xiao Er Gan Ran Xing Xiu Ke

一 概述

感染性休克是由各种致病菌及其毒素侵入人体后引起的以循环和微循环障碍，组织细胞血液灌注不足，导致重要生命器官急性功能不全的临床综合征。常发生在中毒性菌痢、暴发性流脑、出血性坏死性肠炎、败血症、重症肺炎及胆道感染等急性感染性疾病的基础上。临床上以面色苍白、四肢发凉、皮肤紫纹、尿量减少、血压下降为主要表现，是儿科常见的危重症之一。

二 病因

目前临床上导致休克的原发疾病主要包括以下三类：

1.急性感染性或感染免疫性疾病直接导致休克。常院外起病，呈急性或暴发性经过，病情轻重差别甚大。如中毒性菌痢、流行性脑脊髓膜炎、金黄色葡萄球菌败血症、溶血尿毒综合征、瑞氏综合征。

2.慢性、先天性或肿瘤性疾病继发感染后发生休克。可以是院内条件致病菌、真菌或混合感染，起病隐匿，常被原发病掩盖。如白血病、胶原病、先天性心脏病等。

3.其他非感染性休克或MODS，经肠道菌群移位或其他途径继发感染，发展为感染性休克，如暴发性心肌炎的心源性休克、创伤性休克、肠道感染严重脱水的低血容量性休克、严重中毒导致的MODS等。

其中2、3两种情况可同时存在，且均视为难治性休克。

常见病原体：①院外感染：葡萄球菌[耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和凝固酶阴性葡萄球菌]、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌以及其他病原体：疱疹病毒、EB病毒、念珠菌、曲霉菌、支原体、钩端螺旋体、不明病原体。②院内感染：肠杆菌属、克雷白杆菌属、假单胞杆菌属、MRSA、MRSE、肠球菌、念珠菌。

三 临床表现

感染性休克的发生过程和临床表现差别甚大，随原发病、年龄、病原体及治疗干预的不同而异。在原发病的基础上有以下表现：

1.轻度时神志改变，重症时嗜睡昏迷；

2.轻度时心率、呼吸增快，通气过度，重症时心率明显增快、呼吸困难；

3.发热或体温不升；

4.轻度时四肢温暖、皮肤干、红，重症时面色苍白、四肢湿冷、花纹样改变，皮肤灰、紫；肛趾温差>6℃；

5.轻度时毛细血管充盈时间延长（1～3秒），重症时＞3秒；

6.尿量减少，轻度休克每小时婴儿5～10ml，儿童10～20ml，重度休克每小时婴儿小于5ml，儿童小于10ml；

7.心输出量下降，脉搏细速、血压下降到测不到，脉压〈4Kpa（30mmHg），早期轻度休克血压可正常；

8.轻度时体循环血管阻力下降，重症时增高。

四 检查

1.血气分析

轻度时可有呼吸性碱中毒、代酸可有可无，重症时代酸或混合性酸中毒，低氧血症，动静脉氧含量差降低。

2.血乳酸增高。

3.血糖异常。

4.凝血功能异常。

五 诊断

小儿感染性休克临床诊断，在原发病的基础上出现典型表现即可诊断；但早期诊断是提高休克抢救成功率的关键。一些学者提出了早期诊断感染性休克的一些新概念：

1.败血症综合征

在败血症诊断基础上，具备下列各项中一项（含）以上可诊断为脏器低灌注：①非心肺疾患所致低氧血症，PaO₂＜60mmHg或PaO₂/FiO₂＜300；②急性神志改变，持续1小时以上；③置导尿管监测尿量＜1ml/（kg·h）1小时以上；④高乳酸血症（大于实验室高限值）。败血症综合征可能出现的伴随情况尚有：过度通气、血小板明显下降、蛋白尿、凝血酶原时间延长、肝功能异常、高血糖。

2.隐匿代偿性休克

指休克早期或心肺复苏治疗后，血压、心率等血流动力学恢复，亦无少尿、高乳酸血症，但胃肠黏膜Ph（pHi）仍低于正常的休克状态，pHi是脏器低灌注最敏感的指标。

3.边诊断边治疗的诊断方法

对高危状态病人实行持续监测和边诊断边治疗，从治疗效果反证休克存在的策略。

六 治疗

早期治疗原则是治疗原发病和纠正脏器低灌注。以维持呼吸道通畅、保证组织氧合、积极消除休克直接原因或诱因、纠正血流动力学异常为休克初治目标。

1.液体疗法

扩充血容量，纠正酸中毒。

2.给氧和呼吸支持。

3.血管活性药物，解除微循环血管的痉挛。

4.强心治疗

休克患者有不同程度的心功能下降，在首批快速输液时应使用强心药，合并心力衰竭时，要适当控制输液速度及液体总量，限制含钠溶液和高渗脱水剂的应用。

5.抗感染

应根据原发病选用至少两种细菌对之敏感的抗生素，静脉给药，剂量要足，疗程要够。病原菌不清楚时，可选用两种广谱、高效的杀菌剂，兼顾球菌及杆菌，查清病原菌后，根据药敏用药。

6.应用肾上腺糖皮质激素。

7.保护重要脏器功能，防治脑水肿、心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）及急性肾功能不全。

（1）暴发型流脑合并休克时，常有弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解亢进同时存在，抢救时不必等待实验室结果，根据临床症状和体征立即进行治疗，可以同时应用肝素和6-氨基己酸。

（2）休克合并急性肾功能衰竭时，应精确计算出入量，维持水、电解质平衡，应用多巴胺及654-2改善肾微循环。

（3）纳洛酮为吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡吠的作用，逆转休克时的低血压，用于难治性休克常可获得较好的疗效，当休克用传统方法治疗无效时，应及时使用纳洛酮。