肌痛_Ji Tong

一 概述

肌痛（myalgia）为全身广泛性的疼痛是成人就医的常见原因，很多情况下是以肌肉骨骼症状为主要表现，针对原发病进行治疗。

二 病因及常见疾病

1.多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）

PM是一种全身性疾病。常隐匿起病，病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。骨盆带肌及肩胛带肌最易受累，患者感到对称性近端肢体无力，尤其髋周及大腿无力，难以蹲下或起立。当肩胛带肌群受累时双臂难以上举，受累肌肉逐渐出现肌萎缩，有些患者伴有自发性肌痛及肌肉压痛，半数发生颈部肌肉无力，1/4可见吞咽困难，常见关节痛、晨僵、体重减轻和发热等全身症状。在多发性肌炎临床表现的基础上，出现典型的皮疹即可诊断皮肌炎。

2.系统性红斑狼疮（SLE）

广泛的肌痛和肌肉压痛可见于40％～80％的SLE患者，症状主要累及近端肌肉，以三角肌和股四头肌为主，通常在疾病加重时明显。5％～11％的SLE患者合并肌炎，临床表现与多发性肌炎相似，主要症状为弥漫性肌痛、肌压痛、肌无力，以近端肌受累明显；若合并皮肤表现，症状可与皮肌炎相似。相当一部分SLE患者在使用糖皮质激素和抗疟药物治疗时可出现药物相关性肌炎，糖皮质激素尤为多见，较SLE本身合并的炎症性肌炎更常见。

3.类风湿关节炎（RA）

类风湿关节炎有全身广泛性疼痛，多分布于腕、手指和足趾等部位，伴晨僵及关节肿胀。大多数患者有肌无力，但无肌肉压痛。严重复发的活动性患者是例外；该症状在其严重的程度上类似血管供血不足（缺血性疼痛）。实验室检查包括类风湿因子、血沉、关节x线片等有特征性改变。

4.混合性结缔组织病

肌痛是混合性结缔组织病（MCTD）患者的常见症状。有时候炎性肌病可见于抗UlRNP抗体阳性的患者，而此类患者并无MCTD典型的临床表现，大多数患者无明显的肌无力、肌电图或肌酶的改变。

5.干燥综合征

干燥综合征（Sjogren’ssyndrome，SS）是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和泪腺症状为主，呼吸系统、消化系统、皮肤，阴道等外分泌腺亦有相应表现。干燥综合征患者可出现肌无力，有肌炎者少于10％。某些原发性干燥综合征患者可出现纤维肌痛。

6.风湿性多肌痛

风湿性多肌痛（polymayalgiathematica，PMR）的特征为急性或亚急性发病，近端肌群剧烈疼痛与僵硬，伴血沉显著增快及非特异性的全身症状，但无肌无力或肌萎缩。风湿性多肌痛临床特点为颈、肩带，骨盆带肌肉剧痛、晨僵、及全身症状。如不适、发热，抑郁、体重减轻（恶性PMR，类似癌症）等。

7.变应性肉芽肿性血管炎

变应性肉芽肿性血管炎（churg-Strausssyrldrom，CSS）的早期常出现小腿肌肉痉挛，尤其是腓肠肌痉挛性疼痛最具特征性。腓肠肌痉挛性疼痛往往是CSS出现系统性血管炎的早期征兆。

8.结节性多动脉炎

结节性多动脉炎（polyarLeritisnudosa，PAN）的骨骼肌肉表现常见，其中肌痛占30％～73％。患者经常出现与外周神经病变、肌肉关节受累、皮肤和胃肠道受累相关的疼痛。尽管有较严重的肌痛，但肌酸激酶通常正常。

9.抗中性粒细胞

胞浆抗体相关小血管炎约2/3的患者可有关节和肌肉受累。主要表现为多发性关节炎、肌肉疼痛不适。肌肉疼痛严重者可导致行动受限，甚至长期卧床。肌肉活检10％～30％可以见到典型的小血管炎或血管周围炎。

10.结节病

50％～80％患者出现骨骼肌受累，局灶性疼痛、肌肉压痛，痉挛或假性肥大，部分患者可扪及病变结节。不过，绝大多数患者并无临床症状。肌肉病变也可单独出现。有时，肌肉病变可急性起病，临床上与特发性肌炎相似，对称性肌肉萎缩，以近端肌肉突出，肌酶谱中度升高，也可正常。

11.纤维肌痛综合征

纤维肌痛综合征（FM）是一种非关节性风湿病，临床表现为骨骼肌肉系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。这些压痛点存在于肌腱、肌肉或其他组织中，多呈对称性分布。在压痛点部位，患者与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。关于纤维肌痛综合征的诊断存在争议。

12.精神性风湿痛

精神性风湿痛易与纤维肌痛综合征相混淆，但两者显著不同。精神性风湿痛的表现，如刀割、火烧样剧痛，或麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛等。常定位模糊棚，变化多端，无解剖基础，且不受天气和活动的影响，患者常伴有精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。精神性风湿痛常需精神专家治疗。

13.慢性疲劳综合征（CFS）

包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征，表现为疲乏、乏力，但缺少基础病因。根据患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大和抗EB病毒包膜抗原抗体IgM的测定有助于鉴别二者。慢性疲劳综合征与纤维肌痛综合征的症状有很大部分的重叠，治疗方法也大致相同。

14.肌筋膜痛综合征

肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎，也称为压痛点痛，易与纤维肌痛综合征混淆。与纤维肌痛综合征的区别主要是无性别差异，疼痛分布、僵硬感、压痛区域均局限，疲乏感不常见，可通过肌筋膜治疗治愈。肌筋膜痛综合征的压痛点通常称激发点，按压激发点。疼痛会发射到其他部位。虽然患者感到疼痛，但他们可能不知道激发点在何处。通常只有一个或局限在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉，受累肌肉活动受限，被动牵拉或主动收缩肌肉均可疼痛。

15.嗜酸粒细胞性肌炎

嗜酸粒细胞性肌炎是一类少见病，其特点为亚急性起病，近端肌无力、肌痛、肌酶增高，肌电图呈肌源性改变、组织活检榆骨骼肌有嗜酸粒细胞炎性浸润，嗜酸粒细胞性肌炎也可以是局灶性疾病，自行缓解或复发。也可伴于潜在的嗜酸细胞性筋膜炎，还可以是全身嗜酸粒细胞增多综合征的表现之一。

16.代谢性肌病

原发性代谢性肌病包括有糖原代谢性疾病、脂肪代谢紊乱、肌腺苷酸脱氨酶缺乏、线粒体肌病等。这一组疾病中，糖原累积病是先天性糖原代谢障碍造成的疾病，主要表现为运动后肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩，肝大、低血糖，一般无CK增高，糖耐量和组织酶测定可发现异常。

17.药物诱导的肌病

症状能够引起肌病症状的药物很多，不同药物损害的部位不同，他它们可影响肌肉纤维、肌膜、神经肌肉接头等部位。或同时累及几个部位。使用曲安西龙、倍他米松和地塞米松橙时最容易出现类固醇肌病，长期大剂量景应用可的松、泼尼松时也可出现。临床表现为对称性肌无力，多自下肢近端开始。肌痛明显，通常影响全身肌肉。

18.横纹肌溶解

实际上不是一个独立的疾病，而是其他原因引起广泛肌肉坏死的结果，可表现为剧烈的肌痛，伴肌肉压痛和肌肉肿胀。CK值可高达正常的2000倍，如果祛除诱因或病因以后，肌肉能很快恢复。几乎没有后遗症。

19.感染引起的肌病

很多细菌、病毒感染能引起肌病。如流感病毒A和B感染者。尤其是儿童，常出现严重的肌痛，同时CK水平很高（正常15倍以上），并有非特异性肌病改变，肌活检有肌纤维坏死和炎性细胞浸润。风疹病毒感染或减毒风疹痘苗接种后也可引起亚急性肌炎。

三 检查

1.体格检查

（1）检查肌肉压痛和无力，记录其分布。查明是否有神经性和血管性的证据。纤维肌痛综合征很常见，应该对它的特殊压痛部位很了解。尽管有肌肉不适感，但不应有肌无力的表现。

（2）检查躯干肌和四肢肌的力量。在出现疼痛时，很难精确测定肌无力的程度。

（3）肌肉萎缩是非特异性的。在单纯的纤维肌痛综合征时并不出现肌肉萎缩。如果萎缩很明显，且病史很短，应该考虑肿瘤。肌肉萎缩常出现在长期的肌病患者中。

（4）检查是否有肢体肌张力的增加和强直，主要通过单关节的被动运动检查而证实，与椎体外病变相关。

（5）由于大的血管缺血所导致的肌肉疼痛/痉挛是很强烈的，但在休息时可能是无压痛的。表现为无脉和青紫，超声检查可以提供实质性的发现。

（6）对怀疑PM/DM的患者应该仔细检查心肺异常情况。其他与DM相关的体征包括甲周红斑/毛细血管扩张症。紫色的皮疹和皮肤钙化；PM和DM都可以出现发声困难和吞咽异常。

（7）因为其相关性，肌炎患者应该仔细检查一下体征：眼干/口干（干燥综合征）、皮肤变厚/压痛变色（硬皮病）、皮疹（SLE）、甲状腺压痛/肿太（内分泌性肌病）。 

2.实验室检查

（1）尿常规  分析筛选有无血尿或肌红蛋白尿。

（2）全血细胞计数

（3）反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）检测  炎症和自身免疫性结缔组织病或风湿病均可以出现ESR和CRP的升高。健康的老年人常有ESR的轻度升高。

（4）内分泌和代谢  情况筛选尿素/电解质，肌酐，甲状腺素和TSH，血清钙、磷和25-羟维生素D，肝功系列。

（5）抗核抗体（ANA）  可以见于很多自身免疫性肌病和其他疾病，以及某些健康人群。因此，它不是特征性的。

（6）类风湿因子（RF）  RF并非RA特有，检测RF对RA的诊断没有很大的帮助，有l/6的感染或炎症性疾病患者在外周循环中可以检测到RF。

（7）血清肌酶  大部分PM患者CK增高。CK、ALT、AST、ILDH都是肌肉损伤的非特异性同工酶。肌酶在一些非炎症性原因导致的肌肉损伤也有可能增高，如体育锻炼。

（8）HIV血清学检查  PM可以是HIV所表现出来的特征，因而需要进行HIV血清学检查，在HIV阳性患者中结核、微孢子虫等感染可引起肌肉病变。

（9）PCR检查  病毒性肌炎临床上和PM难以鉴别，有时血清学和肌肉组织/炎症细胞的PCR检查可以提供线索。

（10）电生理和影像学检查2/3的肌炎患者出现肌电图异常。在疾病的急性期进行检测可以比慢性期获得更多的信息。在急性期、去神经支配和肌肉变性可以使74％的PM患者和33％的DM患者出现纤颤电位。其他特点包括低幅短程运动单位和多相电位。肌电图很难区分肌炎和类固醇诱导性肌病。

（11）磁共振（MR）  PM/DM患者可以有特征性的磁共振异常表现。这些图像可以用来确定肌肉活检的部位，避免部分肌炎活检有假阴性的结果。

（12）肌肉活检  从受累肌肉取得足够大的组织标本，正确应用各种实验室技术，可以提供重要的诊断信息。

四 鉴别诊断

1.精神性风湿痛

精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割、火炎烧样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊。变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。

2.慢性疲劳综合征

慢性疲劳综合征包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别。

3.风湿性多肌痛

风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。有血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点。

4.类风湿关节炎（RA）

有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。

5.肌筋膜痛综合征

肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎，也有压痛点，肌筋膜痛综合征的压痛点通常叫激发点，按压这一点，疼痛会放射到其他部位。虽然患者感到疼痛，但他们可能不知道激发点在何处。肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉，受累肌肉活动受限，被动牵拉或主动收缩肌肉均可引起疼痛。用1％普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛。它与纤维炎不同，没有广泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症状。但是如果持续性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障碍，肌筋膜综合征就可能演变为纤维肌痛综合征。肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致。一般预后较好。

五 治疗原则

针对原发病进行治疗。