银屑病关节炎性巩膜炎_Yin Xie Bing Guan Jie Yan Xing Gong Mo Yan

一 概述

银屑病性关节炎（PsA）是以银屑病（皮肤和（或）指甲）、关节炎（周围关节和（或）脊柱）和类风湿因子（RF）阴性三联征为特征的疾病。PsA患者的巩膜炎发生率是1.8%。巩膜炎一般在PsA活动期后数年发生，虽然弥漫性或结节性前巩膜炎多见，但可有其他各类型的巩膜炎。坏死性前巩膜炎患者可进一步发展为硬化性基质角膜炎。

二 病因

目前认为本病受多基因控制，也受外界因素影响。本病患者有家族史者占11%～30%，提示遗传和环境因素有重要作用。感染（细菌和病毒）、精神紧张、女性内分泌激素、外伤等可能是银屑病的诱发因素。

三 临床表现

1.眼部表现

银屑病眼征主要有结膜炎和前葡萄膜炎，偶尔有巩膜炎和巩膜外层炎。前葡萄膜炎常伴有细粒状KF环，前葡萄膜炎的鉴别诊断中要考虑是否有PsA的可能性。

（1）巩膜炎　据报道，巩膜炎患者的PsA发生率为1.44%，而PsA患者的巩膜炎发生率是1.8%。巩膜炎一般在PsA活动期后数年发生，虽然弥漫性或结节性前巩膜炎多见，但可有其他各类型的巩膜炎。坏死性前巩膜炎患者可进一步发展为硬化性基质角膜炎。

（2）巩膜外层炎　PsA出现巩膜外层炎也很少见，在PsA活动期后数年发生。

2.非眼部表现

PsA以皮肤和关节病变为特征，皮肤病变一般比关节病变提早数年发生，但10%的PsA患者可同时发生，偶尔关节病变发生在皮肤病变出现之前。

皮肤病变多先在肘部出现，以后发生在腿、头皮、腹和背部。表现为指甲松离、凹陷、凸起、脱色和呈片段外观。皮肤病变越严重，发生关节炎越多见。PsA的关节病变有以下5种类型：

（1）指和趾末端非对称性单关节炎，常伴有关节腊肠样改变和指甲病变；

（2）慢性非对称性单关节炎，同时累及2～3个关节；

（3）与RA类似的慢性对称性多关节炎，但RF呈阴性；

（4）以骶髂关节炎为特征的脊柱关节炎，男性多于女性，且与HLA-B27密切相关；

（5）侵袭性多关节炎是最少见的类型，表现为骨质严重破坏、畸形和关节僵直的多关节炎性改变，因多个指（趾）骨质破坏而出现“套叠”指，并可出现脊柱强直。其他少见的病变是淀粉样变性、肺纤维变性和主动脉功能不全。偶尔出现小血管炎引起的皮肤脓疱病变。

四 检查

1.实验室检查

通常RF和ANA阴性、ESR升高、轻度贫血、严重皮肤病变的患者往往有高尿酸血症，曾有伴随痛风的病例报道。

2.放射学检查

根据关节炎的类型而有不同的表现。远端指间关节可有骨侵袭，关节腔增宽，指（趾）端膨胀。在侵袭性多关节炎类型中，可发现以指（趾）骨为常见的骨质溶解，出现以骨骼变细、变尖而产生的“杯中铅笔”或“鱼尾状”外貌畸形。尚可出现与强直性脊柱炎相似的骶髂关节炎和脊柱炎。

3.眼部检查

五 诊断

巩膜炎一般在PA活动期后数年发生，虽然弥漫性或结节性前巩膜炎多见，但可有其他各类型的巩膜炎。坏死性前巩膜炎患者可进一步发展为硬化性基质角膜炎。所有巩膜炎的患者必须进行皮肤和指甲的检查。

当发现有银屑病和1个或更多的关节3个月以上的肿胀，可作出PA的诊断，累及的关节包括肘，腕，膝，踝，掌指，近端和末端指间，骶髂，腰椎和颈椎的关节，放射学检查发现周围关节侵袭和脊柱变化有助于诊断，与强直性脊柱炎和Reiter综合征一样，HLA-B27阳性增加诊断的可能性，但不能确诊。

六 治疗

至今尚无根治的办法。银屑病关节性巩膜炎治疗可使其病情缓解，但不能防止复发。对弥漫性或结节性前巩膜炎采用局部和口服糖皮质激素联合甲氨蝶呤，6～9天1个疗程，2个疗程间休息1周等治疗，注意白细胞计数减少、肝损害等副作用。对坏死性前巩膜炎需给予具有细胞毒性的、效力较强的免疫抑制剂。需警惕其毒副反应。有葡萄膜炎者用散瞳剂。对全身性原发病可予外用药物和物理治疗。