妊娠子宫破裂_Zi Gong Po Lie

一 概述

妊娠子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症，威胁母儿生命。产妇主要死于出血、感染休克。子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后，分娩期最多见，目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%，甚至更高。

二 病因

子宫破裂多发生于难产、高龄、多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。

1.梗阻性难产

明显的骨盆狭窄、头盆不称、软产道畸形、盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂。此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。

2.子宫瘢痕破裂

造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂或穿孔修补术、子宫畸形矫形术等。造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉，导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加，子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠，容易并发子宫破裂。分析原因，除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用。因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。

3.滥用宫缩剂

此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的缩宫素（催产素）和近些年才应用的米索前列醇。有报道，米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快、子宫颈不成熟、胎位不正的梗阻性难产，以及用药期间对产程观察不仔细等。

4.阴道助产手术损伤

宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂伤，并上延到子宫下段。忽略性横位内倒转术、毁胎术部分人工剥离胎盘术等，由于操作不当，均可以造成子宫破裂。

5.子宫畸形和子宫壁发育不良

最常见的是双角子宫或单角子宫。

6.子宫本身病变

多产、多次刮宫史、感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。

三 临床表现

1.出血

子宫破裂通常表现为大出血。出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血。外出血指出血自阴道排出。子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面。子宫和软产道出血通常需要损伤所在部位的大血管，如果软产道损伤未伤及大血管，通常不表现为大出血或活动性出血。胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关。如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血。上述出血指术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或弥散性血管内凝血（DIC）出血，或保守治疗子宫出血。出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。

2.感染

子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有，盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入；子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降，容易感染；腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血，容易感染；子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行；子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作；时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长、正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。

3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤

子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查导致产道损伤加重；开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当导致肠道或大网膜损伤；清理阔韧带血肿，引起盆底血管输尿管和膀胱损伤；子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。

4.对胎儿的影响

子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。

四 检查

1.例行：产前检查。

2.血常规检查：其变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化；血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意休克早期，血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量；与阴道失血综合分析；注意血小板的进行性下降；如有可能动态监测凝血功能和D-二聚体的动态变化。

3.腹腔穿刺或后穹隆穿刺：通过腹壁穿刺进入腹腔，对被吸出物进行化验或病理检查，以协助诊断。可明确腹腔内有无出血，腹部叩诊移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断，就不必进行此项检查。

4.阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。

5.B型超声检查：胎儿齐腹腔，胎动、胎心消失；子宫缩小有裂口，腹部有游离液体。

五 诊断

诊断完全性子宫破裂一般困难不大，根据病史、分娩经过、临床表现及体征可作出诊断。不完全性子宫破裂只有在严密观察下方能发现。个别晚期妊娠破裂者，只有出现子宫破裂的症状和体征时方能确诊。

个别难产病例经多次阴道检查可能感染，而出现腹膜炎，表现为类似子宫破裂征象。阴道检查时由于胎先露部仍高、子宫下段菲薄，双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁，有时容易误诊为子宫破裂，这种情况胎体不会进入腹腔，妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。

六 鉴别诊断

1.胎盘早期剥离

有腹痛及内出血应与子宫破裂鉴别。胎盘早剥常见于妊娠晚期，有血压高或外伤史。腹部检查子宫体硬，宫缩间歇期子宫也不变软，但子宫轮廓清楚，胎体在宫腔内，阴道检查胎先露部清楚。这些体征均区别于子宫破裂，B超见有胎盘后血肿声像有助于明确诊断。

2.痉挛性子宫收缩环

不会像病理性子宫缩复环那样随着产程而位置逐渐上升。

3.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂

妊娠期突发腹痛应与子宫破裂相鉴别。但本病孕前或孕早期有的已知有肿瘤病史，发生时间多在妊娠3～4个月或产后，突然发生持续性腹痛，腹痛发生与体位有关。检查子宫轮廓清楚，胎体在宫腔内，胎位清，胎心存在。子宫多无压痛，而附件一侧有压痛。若肿瘤破裂，以腹膜炎症状为主，内出血症状不明显。通过B超可协助诊断。

4.宫内感染

产时宫内感染以胎膜早破为多见，除子宫体有压痛外，阴道分泌物常为脓性，有臭味，伴发热，白细胞总数及中性粒细胞升高。但没有内出血征象，胎儿在宫腔内。

七 治疗

发现先兆子宫破裂，必须立即采取有效措施抑制子宫收缩，以缓解子宫破裂的进程。最好能尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。子宫破裂胎儿未娩出者，即使死胎也不应经阴道先娩出胎儿，这会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散。应迅速剖腹取出死胎，视患者状态、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑，若子宫裂口较易缝合、感染不严重、患者状态欠佳时，可作裂口修补缝合，有子女者结扎输卵管，无子女者保留其生育功能。否则可行子宫全切除或次全切除。子宫下段破裂者，应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道，若有损伤，应及时修补。

子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液，给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗。术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染。

八 预防

子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂是可以避免的，故预防工作极其重要。加强计划生育宣传及实施，减少多产妇；转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率；加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式。严格掌握应用缩宫素的指征、用法、用量，同时应有专人守护。对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程，并放宽剖宫产指征；严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察；避免损伤性大的阴道助产及操作，如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等。