妊娠合并子宫肌瘤_Ren Shen He Bing Zi Gong Ji Liu

一 概述

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，其又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤、子宫平滑肌瘤。子宫肌瘤患者如果妊娠，由于妊娠后体内激素变化，将刺激子宫肌瘤，使其在孕期体积增大，易于发生肌瘤变性，并增加流产、早产、剖宫产、产后出血等风险。子宫肌瘤对妊娠的危害主要取决于子宫肌瘤的大小、位置和数量。

二 病因

有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。

子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，临床上子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，而青春期前则罕见，绝经后肌瘤停止生长，逐渐萎缩甚至消失。在妊娠，外源性高雌激素的作用下，肌瘤生长较快。抑制或降低雌激素水平的治疗可使肌瘤缩小。子宫肌瘤患者常合并子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症。孕激素也是促进子宫肌瘤生长的因素。

此外，近代研究还认为，子宫肌瘤的发生还有其他机制，包括生长激素（GH）、人胎盘催乳素（HPL）、生长因子（如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ（IGF）、表皮生长因子（EGF）、血小板生长因子A、B（PDGF-A、B）等。近代细胞遗传学研究提示，染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。子宫肌瘤具有染色体的结构异常，如染色体的异位、丢失和重排。

三 临床表现

子宫肌瘤对妊娠的影响视肿瘤的大小和部位而异。小肌瘤、浆膜下肌瘤或近浆膜面的肌瘤对妊娠影响甚微，但多发性肌瘤或向宫腔内突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤会妨碍受孕，引起不孕或流产。早孕期的子宫肌瘤在妊娠激素的作用下，生长可以加快，瘤体增大。在妊娠中期之后，由于肌瘤的供血相对减少，容易产生红色变性或感染，表现为腹痛、白细胞计数升高，患者可能出现发热。孕妇子宫的增大可引发浆膜下肌瘤之蒂扭转。位于子宫峡部或宫颈后唇的肌瘤可阻塞产道，影响子宫收缩，引起难产。肌瘤的存在会影响子宫缩复，妨碍分娩后胎盘自行剥离，由此而引发产后出血。此外，肌瘤生长可使宫腔变形，子宫内膜受压变薄，血供受阻，胎盘如在该处附着，可向周围扩展而造成前置胎盘。

四 检查

1.一般检查

部分患者可在腹壁触摸到子宫肌瘤。肌瘤变性时可有肌瘤局部的压痛和反跳痛，并可刺激子宫收缩。

2.超声检查

为妊娠期常用的辅助诊断方法，可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，又可为区别肌瘤是否变性提供参考，有助于与其他疾病（如卵巢肿瘤或其他盆腔肿块、其他妊娠急腹症）进行鉴别。

3.血常规检查

有肌瘤变性的患者可出现白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加。

五 诊断

妊娠合并子宫肌瘤的诊断相对容易，但当发生变性腹痛时，需要与其他导致妊娠腹痛的原因进行鉴别,以免导致误诊和误治，包括胎盘早剥、先兆早产、子宫破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂或扭转等。

六 鉴别诊断

妊娠合并子宫肌瘤的诊断相对容易，但当发生变性腹痛时，需要与其他导致妊娠腹痛的原因进行鉴别,以免导致误诊和误治，包括胎盘早剥、先兆早产、子宫破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂或扭转等。

七 治疗

1.孕前咨询及治疗

如果子宫肌瘤为非黏膜下，肌瘤直径＜4厘米，一般不影响妊娠，不需要治疗，可以直接怀孕。如果子宫肌瘤为黏膜下，可导致不孕。子宫肌瘤直径＞4厘米，易于在妊娠期诱发变性和流产（早产），建议在妊娠前行子宫肌瘤剔除术后再怀孕。

2.孕期监测

孕期定期复查B超，了解肌瘤变化情况。一般肌瘤会在妊娠期明显增大。如果没有症状，无需处理。

3.妊娠期子宫肌瘤变性的处理

如果患者在妊娠期间发生肌瘤变性，导致子宫收缩，需住院治疗，可给予抗生素，宫缩明显时可给予抑制宫缩药物。

4.分娩

如果子宫肌瘤未阻塞产道，可以阴道分娩。但产程中要监测宫缩和进展，如出现不协调宫缩或宫缩乏力，治疗无效，需剖宫产。要警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。

5.剖宫产

适用于子宫肌瘤阻塞产道，或有其他产科剖宫产指证的患者。术中可探查子宫肌瘤大小。由于妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，剥离时易引起大出血，故不主张常规在剖宫产时兼作肌瘤剔除术，除非是浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤，因其手术风险小，可在剖宫产时一并切除。