脊椎结核并发截瘫_Ji Zhui Jie He Bing Fa Jie Tan

一 概述

脊椎结核并发截瘫是脊柱结核重要的并发症,是造成死亡和病残的重要原因。并发截瘫约占脊柱结核总数的10%，近年来由于抗痨化疗药物的开发应用，医疗水平的提高，早期诊断和早期治疗使该并发症减少。腰1以下结核病变仅涉及椎管内马尾神经，较少发生截瘫。以胸椎并发截瘫多见，其次为颈椎和胸腰段。

二 病因

结核病变组织脓液、肉芽组织、干酪物质、坏死椎间盘以及后期增生的纤维组织、瘢痕组织压迫脊髓，或渗出病变直接侵犯神经组织，引起脊髓脊膜炎，破坏脊髓供血，引起坏死，也可因为病理性脱位，严重的后凸成角畸形可导致病灶愈合性截瘫。

三 临床表现

脊柱结核并发截瘫仍属于脊髓压迫症，其神经系统功能障碍表现多样，取决于病变轻重和部位。

痛觉、触觉、温度觉可有减退，与受累脊髓所支配的皮节相应。

肌力减弱，胸腰段以上部位病变多表现为上运动神经元瘫痪，肌张力增高，受累段以下脊髓相应的腱反射亢进，可踝阵挛或髌阵挛，出现病理反射，跖反射呈伸性反应，表现为Babinski征(巴彬斯基征),Chaddock征(夏达克征), Oppenheim征(压胫骨征),Gordon征(戈登征)阳性。颈椎病变可引起Hoffmann征(霍夫曼征)。仅少数瘫痪因脊髓伤害急剧严重可出现软瘫。

排尿排便障碍常有发生。除少数直接累及骶髓圆锥和马尾外，多表现为神经反射性膀胱。前者可发生充盈性尿失禁，后者由于初级脊髓反射存在,膀胱有部分容量，残余尿较少，但患者排尿不受意识控制，膀胱充盈到一定程度时，刺激会阴部敏感区引起排尿。排便障碍表现为便秘，失去便意。

高位颈脊髓受累可波及膈肌，引起呼吸功能障碍。

植物神经系统功能障碍提示脊髓伤害严重，表现为出汗，温度异常，神经营养障碍。

四 检查

X线可显示脊椎结核病变，椎体塌陷变形的程度，有无病理性脱位，脓肿的形态和部位。

CT显示椎骨破坏的病理，死骨及脓肿的范围较好。

MRI容易判断结核病变炎症波及的范围，椎弓病变以及椎管内结核病变的侵犯，脊髓受压的程度，脊髓炎症缺血改变等。

脊髓功能的电生理检查，如体感诱发电位和运动传导速度也用来评价神经功能，术中监护，评定治疗效果。

由于影像技术进步，近年来较少应用腰穿和脑脊液动力学检查及脑脊液化验。

脊髓造影术在CT和MRI问世以后较少应用，造影剂梗阻端前方的病变部位难以显示。

五 诊断

根据临床表现及相关检查可诊断。

为评价脊髓功能障碍的程度、指导治疗和判定术前术后改变，可用截瘫指数来粗略作为评估标准。方法是按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。

六 治疗

脊椎结核并发截瘫本身就是手术适应证，可先行短期非手术治疗，抗痨化疗，全身支持治疗。少数患者高龄，全身情况差，不允许手术，经化疗，病情改善后再考虑手术。

手术方式通常采取经前路或侧前方入路，单纯后路手术难以处理前方病灶，又危及脊柱稳定。应用病灶清除减压术，切除死骨，肉芽组织，干酪坏死组织，清除脓肿，消灭死腔，切除椎管内病变组织，实现减压。通常需植骨内固定以促使病变愈合，避免塌陷成角畸形。少数以椎弓受累，椎管内病变为主者需行后路手术。

对于愈合性截瘫的手术方法可参照脊椎结核后突畸形词条。

脊椎结核并发截瘫的治疗还应包括并发症的治疗，如呼吸支持和管理，压疮防治，排便排尿功能障碍的治疗和护理，可参见脊髓损伤相关词条。