接合菌病_Jie He Jun Bing

一 概述

接合菌病是由接合菌纲所属的病原菌所引起的急性、亚急性和慢性条件性感染。接合菌纲属接合菌门，是一类较为原始、生长迅速、分布广泛的陆生真菌，大部分存在于植物腐败物和土壤中。

接合菌纲包括7个目和30个科。但只有毛霉目和虫霉目具有医学重要性。毛霉目病原菌包括毛霉科的根霉属、犁头霉属、根毛霉属、毛霉属和囊托霉属以及小克银汉霉科、被孢霉科、瓶霉科、共头霉科和枝霉科中的多种真菌。虫霉目病原菌包括蛙粪霉科中的林蛙粪霉以及虫生链壳科的冠状耳霉和异孢耳霉。

此病在世界范围都有分布。近年随着免疫缺陷人群的扩大，该病的发病率明显上升。

二 病因

接合菌病对人体和动物有毒性。一般情况下本菌无毒力，感染多发生在患有严重基础疾病的患者。接合菌病好侵袭血管，易在腔内形成血栓，引起局部组织坏死。

三 临床表现

1.毛霉目感染

临床特点是很快出现发热、组织坏死。不同的临床类型常与患者的基础疾病有关。该病的预后与基础疾病、感染类型及是否得到早期诊断和治疗有关。多见于糖尿病、饥饿、重度烧伤、静脉注射毒品和其他疾病，如白血病、淋巴瘤、使用细胞毒药物或皮质类固醇激素等免疫抑制性治疗、使用去铁胺（一种铁螯合剂用于治疗铁过多）治疗和严重外伤。人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性患者合并感染的发病率逐渐上升。

（1）鼻脑接合菌病  早期与慢性鼻炎相似，如鼻塞、头痛等。而后鼻腔可流出暗红血性分泌物，鼻腔、鼻窦内可形成坏死性肉芽肿。侵袭眼部可引起眼睑水肿、眼肌麻痹、眼球突出、瞳孔固定、视力下降以至失明。一旦侵袭颅内，可迅速出现脑膜炎、脑炎等相应症状，脑神经往往受累，特别是Ⅴ、Ⅶ颅神经功能障碍。可出现面部疼痛、瘫痪等症状，随着病情进展，病原菌侵入较大的脑血管，引起栓塞和坏死，晚期患者可出现颅内高压及脑疝，多数导致死亡。

（2）肺接合菌病  病原菌包括米根霉（最常见）。因病原菌经呼吸道侵入肺所致，少数因吸入鼻脑接合菌分泌物继发。常见持续发热和迅速进行性肺部浸润。大多表现为非特异性支气管肺炎。当侵入肺动脉产生血栓和坏死时，出现胸痛、咳血痰和大咯血。

（3）消化道接合菌病  病原菌包括伞枝犁头霉（最常见）。病变以胃、十二指肠为最多，占该型的绝大多数，慢性消化道溃疡是重要基础疾病。病程4个月至30年，最常见症状是上腹疼痛，可伴恶心、呕吐等症状。继发于溃疡者，其腹痛规律、程度、频率均发生改变，按溃疡治疗效果不佳。

（4）皮肤接合菌病  病原菌为微小根毛霉（最常见）。原发感染常由外伤、手术等引起，损害形态多样，有红斑、丘疹、斑块、脓疱、溃疡、坏死等。病程2个月～24年，一般不经血播散，预后较好。继发性感染多来自鼻、脑、肺或其他部位毛霉的播散，开始皮损为痛或不痛红斑、结节，逐渐扩大，以后中央出现溃疡、焦痂和干性坏死，周边呈灰白色，最外围是水肿性红斑，并逐渐向外扩展。病程短，预后差。

（5）新生儿接合菌病  视感染部位而不同，侵袭肠道可有呕吐、腹胀、血便等。若脑、肺、肝等受侵，则出现反应差、呼吸困难、黄疸等相应部位非特异症状。由脐部创面而致肝坏死是新生儿感染的特点。病死率极高。

（6）其他  还可侵袭肾和子宫。

2.虫霉目所致感染

多为慢性炎症性或肉芽肿性疾病。主要见于男性儿童。开始损害表现为皮下结节，继而扩大、变硬、硬结化、无痛性肿胀，可在受累肌肉上自由移动但附着于皮肤，无溃疡但有色素沉着。系统性损害罕见，包括溃疡致患者硬腭穿透、胃肠道和肌肉感染。

耳霉感染主要局限于鼻黏膜下层，特征为息肉或明显可触及的局限性肉芽肿。绝大多数见于成年男性。感染通常始于鼻黏膜单侧，症状包括鼻塞、分泌物多和鼻窦区痛。在鼻或鼻周围区形成皮下结节，可导致广泛的面部肿胀。

四 检查

1.直接镜检

在临床标本中可见宽大的、绝大多数无隔膜、薄壁的菌丝，常呈灶性球根部膨胀和不规则的分支。刮片、痰和分染色观察。从坏死组织，痰或支气管肺泡冲洗液的临床标本中直接镜检发现毛霉较培养分离更有意义。镜下本菌与其他真菌，如曲霉属很容易区别。

2.真菌培养

毛霉目对营养没有特别要求，可在不含放线菌酮的常规真菌培养基上生长。

3.组织病理

毛霉目感染的组织病理无明显特异性，常有水肿和中性粒细胞浸润，罕见强炎症反应。

五 诊断

诊断主要依据真菌学检查及组织病理检查。该类菌为常见腐生菌，若从坏死组织、痰或支气管肺泡灌洗液中培养分离出毛霉应慎重考虑。但如果患者为糖尿病或免疫抑制患者，则培养阳性对诊断十分重要。

六 治疗

1.毛霉目感染治疗

原则包括控制基本疾患，清除感染坏死组织，并及时静滴两性霉素B。在不危及患者安全的前提下，应减量或停用免疫抑制药物。

（1）系统治疗  两性霉素B。如感染不能控制，应考虑换用两性霉素B脂质体，连续用至患者恢复正常，或至少先用2周，然后换用普通剂型两性霉素B。用氟康唑、伊曲康唑治疗毛霉感染获也可获得成功，但由于例数极少，其确切的临床疗效尚难确定。

（2）局部治疗  如果感染局限在肺的某一区域，且在48～72小时内对两性霉素B治疗无效时，应考虑做手术切除治疗。有时做楔形切除即可达到目的，但常需做整个肺叶或肺段的切除。但不适于较广泛的感染。对于皮肤毛霉目所致感染患者，切除坏死的皮损及周边感染组织是最重要且有效的治疗手段，手术切除后需植皮。

2.蛙粪霉感染治疗

用饱和碘化钾溶液有效，也可口服酮康酮。很少用两性霉素B。外科切除术并不能根治。耳霉感染主要以手术切除为主。有时可能对碘制剂和口服唑类药有治疗反应。制霉菌素及灰黄霉素无效。

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