腰椎不稳症_Yao Zhui Bu Wen Zheng

一 概述

腰椎不稳症是腰椎对所载负荷的异常反应，以运动阶段超出正常活动范围为特点。正常负荷下脊柱运动节段，产生的位移大于正常，从而产生腰痛，进行性畸形和压迫神经，以下腰椎L4/L5和L5/S1最为常见。主要表现为反复下腰痛，合并坐骨神经痛，有或无神经体征。因疼痛腰部前屈受限，前屈后不能直立。休息或推拿后可缓解，但常无明显诱因复发。动力位摄片对其诊断有指导意义。其治疗分为非手术疗法和手术疗法。早期诊断治疗、牢固内固定，预后能收到比较满意效果。

二 病因

1.退变因素

腰椎退变的过程中受到慢性损害的结构有小关节面、关节囊、终板及椎间盘。小关节可出现软骨纤维化变薄，软骨下骨可出现骨折及游离体，骨膜经过急性炎症反应期后变得肥厚，关节囊也因炎症反应而增生纤维化。反复的微小损伤累积使椎间盘难以维持稳定。由于终板的破坏，椎间盘可经终板突入追体内，随着退变的加重，椎间盘高度丢失，椎间隙变窄，使椎体间的关节过度重叠，黄韧带肥厚，椎管变小，严重时出现神经症状。

2.医源性原因

术后不稳定是腰椎节段不稳的一个医源性因素，可以出现在椎间盘切除，过度减压或融合的相邻节段。

3.内分泌异常因素

内分泌异常导致的骨质疏松，可能引发关节韧带及关节囊松弛、从而继发腰椎关节不稳。

4.其他原因

包括感染、肿瘤、创伤、先天发育缺陷等。

三 临床表现

1.急性发作可有慢性腰痛史，发作时常有明显的外伤诱因，但不一定有神经根压迫症状。

2.疼痛剧烈，持续时间短，经休息制动及物理治疗后可在内缓解，但容易复发。

3.疼痛常为双侧性，但两侧疼痛的程度可不同，疼痛由下腰部或臀部向腹股沟及下肢放射，但很少波及膝以下，咳嗽或打喷嚏时腹压增加会使疼痛加剧。

4.不稳交锁现象:患者由于疼痛不敢弯腰，且在腰椎由前屈位转为直立位时完全受阻而发生“交锁”。

四 检查

1.腰椎X线

正侧位平片X线平片所显示的不稳征象主要有椎间隙狭窄、牵引性骨刺及脊柱序列不良，包括滑移、旋转或中断等。正位片中，观察棘突的序列及椎体边缘是否有侧方移位。

2.动力位摄片

伸屈侧位X线片中可观察旋转不稳定、滑移不稳定，以及椎体前屈时异常的前倾活动。

3.CT

CT显示椎小关节间隙变窄，增生肥大，关节囊松弛，黄韧带肥厚椎间盘变性突出，同时合并节段性椎管狭窄，椎间隙内出现真空现象，这些上的表现由于没有一定的特异性，故只能作为腰椎不稳的辅助诊断依据。

4.MRI

MRI检查对于不稳的诊断价值较小，主要用于出现神经症状时，明确椎管内情况。

五 诊断

腰椎不稳定目前暂无统一的诊断标准，各种研究表明临床表现和影像学表现特异性较差，只有将X线表现与临床症状和体征相结合，才能准确全面地评价腰椎的稳定状态，了解不稳定的程度，为临床手术方案提供依据。主要的诊断要点包括：

1.腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm，和（或）椎体在伸屈过程中旋转活动度增大L5/S1＞20°，以上节段＞15°。

2.反复发作的下腰痛。

3.活动或轻微的用力即可引起下腰痛。

4.休息或围腰、支具外固定治疗症状可缓解。

5.腰椎内固定手术史。以上五点若满足前两项，同时满足后三项之一者，即可诊断为腰椎不稳定。

六 治疗

1.保守治疗

（1）卧床休息，减轻椎间关节和腰背肌的负荷  如卧床后疼痛缓解，则进行有规律的腰背肌及腹肌功能锻炼。

（2）药物治疗  非类固醇抗炎药可减轻神经受压所致的炎性反应并有止痛作用；肌注降钙素可减轻疼痛，增强患者的活动能力。

（3）理疗  拉力疗法、腰肌强度锻炼和有氧健康训练是有效的理疗方法。用于软组织理疗的方法较多，如热疗、冰疗、超声、推拿按摩、电刺激和牵引等。

（4）激素封闭治疗  包括痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭。

（5）腰围保护、支具或石膏固定  通过外固定增强腰椎的稳定性，以减轻疼痛无力的症状。

（6）小针刀治疗  小针刀可以直接剥离瘢痕组织，松解粘连，改善血运，阻断肌肉紧张和疼痛之间的恶性循环。

2.手术治疗

手术治疗的绝对指征是进行性下肢肌肉无力或马尾综合征。目前有多种方法可选择，但原则和目的是一致的：复位减压、内固定、植骨融合解除神经压迫、矫正脊柱畸形和加强脊柱的稳定性。为防止畸形复发、神经再度受压，保持失稳椎体复位后的节段稳定性是根本。主要的手术方式包括：

（1）融合手术  从入路主要可分为前路和后路手术，无论是前方融合还是后方融合，目前都常常和内固定联合使用。从融合角度而言，采用后路椎弓根螺钉固定+前方椎体间植骨融合效果更确切。如果存在椎管内神经压迫。再定融合的同时需要进行减压手术。

（2）非融合手术  主要可分为经椎弓根动力固定、棘突间动力固定以及人工椎间盘/髓核置换术。

七 预后

由于腰椎退变性不稳最终将通过机体的代偿建立再稳定状态，如椎体边缘骨质增生以增大接触面增强骶棘肌的肌力，小关节增生限制腰椎活动等。大部分患者经过保守治疗后因腰椎节段趋于再稳定而症状消失。手术治疗对于诊断明确的退变性不稳定患者的疗效较满意，但对那些X线疑为腰椎不稳定或影像学检查不能满意解释其临床症状者效果并不确定。

八 预防

1.患者应注重腰背肌练功，运动应持之以恒；

2.患者应通过佩戴腰围制动，限制腰部异常活动；

3.肥胖患者应适当减肥，太瘦者则应恢复标准体重，否则无法维持脊柱平衡，稳定腰椎。