肌肉肌腱单位的急性损伤_Ji Rou Ji Jian Dan Wei De Ji Xing Sun Shang
一 概述
肌肉肌腱单位包括肌腱、肌腹、腱止结构及肌筋膜、腱鞘等附属结构。运动时肌肉收缩产生强大的应力，拮抗肌则被动牵伸。肌腱由胶原纤维构成，不具有收缩能力，其作用是将肌肉的收缩力传递到骨组织。腱纤维在休息时呈波纹状，拉长时则波纹消失，过度牵拉时胶原纤维可出现微损伤，甚至发生肌腱断裂。
二 病因
在体育运动和军事训练中，肌肉肌腱单位损伤是最多见的损伤，但往往也是最易被忽视的损伤。
三 临床表现
1.一级
少数肌肉纤维出现光镜下可见的撕裂，周围筋膜完好无损，对抗阻力测试时有肌肉疼痛，局部压痛。
2.二级
较多数量的肌纤维断裂，筋膜可能有撕裂，常常有“啪”的一下拉断的感觉，局部疼痛，血肿形成，局部可摸到肌腹与肌腱连接处略有缺失与下陷，有压痛和轻度功能障碍。
3.三级
肌肉完全断裂，受伤时有剧痛，可摸到明显的缺失，有压痛，可能有较大的血肿形成，拉伤的肌肉功能丧失。
四 检查
高频B超或MRI对肌肉断裂程度的判断有辅助诊断作用。
五 诊断
肌肉损伤一般通过体检即可做出诊断，但有时难于判断肌肉断裂的程度，高频B超或MRI对肌肉断裂程度的判断有辅助诊断作用，并可作为随访手段。
六 治疗
1.早期治疗
早期治疗以止痛、止血、消肿、防止肌肉短缩粘连为原则，尽早恢复肌肉长度；晚期以消除炎症，消除肌肉瘢痕，恢复肌力和功能为主。最初24小时可采用冰敷、弹力绷带加压包扎、制动、非甾体消炎药物，必要时应用皮质激素。一旦出血停止，可采用体育疗法、理疗和玻璃酸酶促使局部炎症吸收消散，恢复肌肉长度，也可局部注射一些有明确促进肌肉修复作用的药，如IGF-1、TGF等。具体措施如下：
（1）一级 伤后局部冰敷与加压包扎30分钟～1小时。口服非甾体消炎药5～7天。第2天开始做关节活动度练习——适度的主动牵伸肌肉，被动活动以微痛为合适，逐天增加关节活动度，直至肌肉收缩和被动牵拉时不再疼痛，达到与对照侧相同的关节活动度。肌力锻炼采用等长肌力练习为宜。理疗可以采用中频或高频理疗，以防止粘连。
（2）二级 至少冰敷与局部加压包扎6小时。严重损伤可以口服止血药和皮质激素，逐渐递减剂量。待出血停止后，一般第2、3天开始，立即开始关节活动度练习——适度的主动牵伸，无痛的被动活动，逐渐过渡到微痛牵拉。可采用理疗和体育疗法，一般不主张采用按摩，以免再次出血，损伤局部形成血肿和骨化性肌炎。恢复运动前应使肌肉拉长达到正常侧的水平，并行肌肉力量训练，肌力必须达到正常侧的80%以上。如果关节活动度或肌肉长度未恢复正常，肌力水平相差太大，损伤侧肌肉会再次拉伤。同一肌肉反复多次拉伤，该肌肉最终将失去运动功能，这是一种较严重、致残性较高的运动创伤，应尽量避免发生。
（3）三级 根据具体情况采取治疗方案。对以下情况可以采用手术修复：主要肌肉损伤，无协同肌代偿的肌肉损伤，影响美观的肌肉损伤，肌腱断裂等，如胸大肌撕裂、肱三头肌腱断裂、肱二头肌任何一个头断裂、肌肉附着于骨骼止点处的损伤、儿童的撕脱性骨折等。有的肌肉拉伤后，若同组肌群可代偿其功能，则不需要手术修补，如股四头肌一个头断裂、腘绳肌一个头断裂等。
2.几种常见肌肉拉伤的诊治
（1）股四头肌 鼓励早期活动，口服抗炎药物，进行适度锻炼，一般不影响运动功能。
（2）腘绳肌 其中股二头肌损伤最常见。早期治疗：冰敷、加压包扎、抗炎药物。早期功能锻炼：静态牵伸肌肉以恢复活动度，俯卧位膝关节伸屈抗阻练习，慢跑。
（3）内收肌群 多见于职业足球运动员。表现为腹股沟部疼痛，大腿上部内侧可能会摸到肿块。需排除耻骨炎、髋关节病变、腹壁疝、泌尿生殖系感染等。
（4）肩袖损伤 多见于投掷运动员的冈上肌损伤。拉伤多位于肌腱远端或肌与腱的连接处。在阻力下内旋前屈肩关节时疼痛，肩外旋时疼痛明显减轻，运动员常把过头投掷改为侧向投掷以减轻肩袖负担。肩关节造影或MRI可帮助确诊，是否有肩袖断裂。肩袖断裂采用手术治疗。一般损伤，可采用口服非甾体消炎药或局部注射皮质激素至疼痛消失后进行力量训练。
（5）腰部椎旁肌 成年人常见，由于某一种姿势保持过久或用力提拉重物时拉伤。儿童少见。青春期脊柱过度前凸造成的下腰痛，常伴有屈髋肌过度紧张。对于腰部椎旁肌损伤，以休息为主，同时牵伸腹壁肌、腘绳肌与屈髋肌。
（6）急性腰肌扭伤 常见者为突然扭转腰部或负重而引起的腰背筋膜﹑骶棘肌等软组织扭伤或部分肌纤维撕裂。扭伤当即出现腰部剧烈疼痛﹐不能直腰﹐而强直于某一体位﹐腰部屈伸和旋转均感困难﹐甚至不能坐立与行走。腰骶部及腰部一侧或两侧骶棘肌疼痛且有肌肉痉挛性僵硬。髂后上棘﹑骶椎或腰椎横突附近有明显压痛﹐损伤严重时有深部出血而出现局部肿胀。腰椎X射线摄片检查一般无骨质病变。在治疗方面﹐首先需卧床休息1～2周﹐内服镇痛活血药﹐局部明显压痛点可应用肾上腺皮质激素封闭﹐并作按摩﹑理疗等综合治疗。
（7）跟腱断裂 可分开放性和闭合性。开放性者多见于锐器切割伤，其皮肤伤口与跟腱断裂都在同一平面，跟腱断端较整齐。闭合性损伤大多发生于中年人，多数为肌肉发达的运动员，后因缺乏锻炼，肌肉、跟腱退变，一旦经外力牵拉而造成断裂，或肌肉在跟腱处于紧张状态时，突然猛力收缩而致跟腱断裂，其断端不整齐，常位于跟腱薄弱点，相当于跟腱止点以上3～4cm。足跟部产生剧烈疼痛，局部肿胀，并可触及断裂处的凹陷现象，足跖屈功能障碍及行走跛行。对开放性跟腱断裂，应行急诊手术修复。而闭合性新鲜型跟腱断端虽不整齐，亦宜早日手术修整残端，重叠缝合。对陈旧性断裂，因跟腱短缩，一般采用肌腱延长术，或用阔筋膜修复缝合。术后用长腿石膏管型固定膝关节于屈曲及踝关节于跖屈位，3周后更换短石膏固定踝关节于中立位，6周后练习踝关节活动。
（8）肱二头肌断裂 肱二头肌位于上臂前侧，起点有两个头﹕长头起于肩胛骨的盂上粗隆，穿越肩关节囊，经肱骨、结节间沟。短头起于肩胛骨的喙突。两头向下移行为肌腹，再延续为肌腱止于桡骨近端的桡骨结节，内侧部分移行于前壁深筋膜，称二头肌腱膜。其作用主要是使前壁旋后和屈曲肘关节。肱二头肌腱断裂主要发生在长头肌腱。如运动员未做好赛前准备动作便突然强力屈肘，由于肱二头肌剧烈收缩，而致肌腱断裂，多见于青壮年人。此外，于肩关节慢性疾患、关节退变、肱二头肌长头肌腱在囊外已有黏连或肱骨结节间沟有骨刺时，关节活动不灵便，此时受到轻微外伤或提携重物，即可引起肱二头肌肌腱断裂，患者突然感到肩部撕裂性疼痛。断裂的部位多在肱二头肌长头腱与关节囊交界处。可听到断裂声、三角肌下方肿胀，于上臂前方有明显的凹陷缺损，而肱二头肌肌腹回缩隆起。断裂处有压痛，上臂无力，有屈肘功能障碍。对青壮年肱二头肌长头肌腱断裂，应争取早期修复。在老年患者若功能障碍不严重，可继续保守治疗。
