无静脉癌栓的根治性肾切除术_Wu Jing Mai Ai Shuan De Gen Zhi Xing Shen Qie Chu Shu

一 概述

传统的根治性肾切除术的手术原则是在游离肾脏及肿瘤前早期结扎肾动脉和肾静脉，于肾周筋膜外整块切除肾脏及同侧肾上腺，完全清除区域淋巴结。近年来对上述原则有争论。系统性淋巴结清扫术的治疗价值有争论。有一点可以肯定的是淋巴清扫手术能提供更准确的肿瘤分期，并且不少学者的研究表明能提高患者的5年和10年存活率。

二 麻醉方式及术前准备

1.麻醉方式

采用气管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.术前准备

1.肿瘤体积过大，或并发出血，术前可行肾动脉栓塞术，使肿瘤缩小以利手术摘除，并可减少术中出血。

2.巨大肾胚胎瘤术前行短期的深部X线放射治疗。

3.术前留导尿管。

4.术前灌肠。

5.备血。

三 适应证

恶性肾肿瘤无论是否发生远处转移，除非病人情况不允许，都应考虑行根治性肾切除术。如果远处转移是孤立的可切除的病灶，可同时或分期行转移病灶切除。如果远处转移灶不能被切除，或侵犯邻近器官不能完整切除者，根治性肾切除可作为姑息性手术以缓解肿瘤引起的局部症状如疼痛、出血等，或作为生物治疗等综合治疗的一种辅助治疗手段。

四 禁忌证

1.晚期肿瘤有恶液质者。

2.有严重的出血倾向，血液病者。

3.有严重心、肺等器官疾病不能耐受手术者。

4.多器官广泛转移。

五 手术步骤

1.开放手术

手术大体步骤：①根治性肾切除术的切口选择。②进入腹腔后探查确定腹腔脏器有无转移病灶，然后首先处理肾蒂。③右侧根治性肾切除术，将肾连同肾上腺、肾周脂肪和肾周筋膜整块切除。④左侧根治性肾切除术，完整切除肾脏、肾上腺及肾周筋膜。⑤系统性淋巴结清扫术。

2.微创手术

手术大体步骤：①制备气腹并放置套管。②暴露肾旁前间隙。③充分游离肾脏背侧，暴露肾蒂并离断。④ 继续游离扩大腹侧肾旁前间隙，并与背侧会合。⑤近髂血管水平离断输尿管。⑥完整切除肾脏。⑦扩大切口，取出标本，留置引流管并关闭切口。

六 术后并发症

1.术后继发出血。

2.乳糜腹水。

3.术后肺炎及肺不张。

4.切口感染及切口裂开。

5.功能性肠梗阻。

6.肾衰竭。

7.临近脏器损伤。

七 术后护理

麻醉后常规护理、伤口清洁、引流管畅通固定、疼痛护理、健康宣教。

八 注意事项

1.使用抗生素预防感染。

2.早期拔除导尿管。

3.术后用腹带包扎伤口。

4.鼓励咳嗽、深呼吸，以防肺不张。

九 术后饮食

肛门排气前禁食禁饮、排气后或术后2-3日清淡易消化饮食，少食多餐。忌辛辣刺激饮食、避免烟、酒及浓茶。