皮肤梅毒疹_Pi Fu Mei Du ZHen

一 概述

梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性经典的性传播疾病。可以侵犯全身各个器官，产生多种多样的临床症状和体征，本病也可多年潜伏期而无症状。梅毒主要通过性接触传播，也可以通过胎盘传染给下一代，少数通过直接接触或间接接触污染物或医务人员被污染的锐器刺伤而感染。

二 病因

病原体为梅毒螺旋体，是小而纤细的螺旋状微生物，因透明不染色而称为苍白螺旋体。梅毒螺旋体在体外不易存活，煮沸、干燥、肥皂水、以及一般的消毒剂如升汞、石碳酸、酒精等容易将其杀死。置于41～42℃条件下1～2小时死亡。在低温下能生存数年，保持其形态、活力和毒性。梅毒螺旋体通过横断断裂的方式进行繁殖。

三 临床表现

梅毒的分期：梅毒根据传染途径的不同分为先天梅毒（胎传梅毒）和后天梅毒，又可以根据病情的发展，分为早期梅毒和晚期梅毒。有的时候病期可缺如或重叠。

后天梅毒分为：早期梅毒，病程在2年内，分为一期、二期和潜伏梅毒；晚期梅毒，病程2年以上，分为良性梅毒（侵犯皮肤黏膜、骨、眼等），内脏梅毒，神经梅毒和晚期梅毒等。

先天梅毒分为早期（＜2岁）和晚期（＞2岁），包括树胶肿，神经梅毒，心血管梅毒和晚期潜伏梅毒。

早期梅毒有传染性，晚期梅毒没有传染性。

1.一期梅毒

 主要症状是硬下疳，发生在不洁性交后2～4周，皮损最早出现于梅毒螺旋体侵入处，最常见的是生殖器部位，也有出现在口唇、咽部和宫颈部位。硬下疳开始是一个斑疹，然后变为丘疹，很快中央破溃。典型的皮损为圆形，直径1～2cm，边界清楚，疮面稍高出皮面，呈肉红色的糜烂，有少量渗出物，表面有大量的梅毒螺旋体。典型的硬下疳见于60％的患者。硬下疳的初期梅毒血清试验阴性，6～8周后全部变成阳性。

2.二期梅毒

二期梅毒疹是由梅毒螺旋体由局部淋巴结进入血液，在人体内大量播散而形成的全身表现，一般出现在感染后7～10周或硬下疳后6～8周。二期梅毒疹在4～12周后消失。

早期会有流感样症状，表现为发热、全身不适、头痛、食欲减退、肌肉疼痛、流涕、流泪等。

二期梅毒疹的黏膜表现较为广泛，早期对称，以后呈多形性，也有皮疹局限，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。二期梅毒疹常见的有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司样疹、脓疱疹、砺壳样疹、溃疡疹等。开始的损害为斑疹，发生于硬下疳后5～8周，分布于躯干、四肢屈侧，圆形或椭圆形，玫瑰色，直径0.5～1cm，数天后消退。最常见的皮疹为斑丘疹，发生于感染后2～4个月，分布全身，包括面部、躯干、四肢屈侧，铜红色，掌跖部位的皮疹具有特征性。丘疹也是二期梅毒疹最常见并且具有特征性的皮疹，数目比斑疹少，铜红色，顶端扁平或尖顶状，表面光滑，分布于掌跖、躯干、上下肢和面部，有的皮疹播散或泛发，有的皮疹孤立，播散皮疹形成环状或弓形。

扁平湿疣：好发于外阴和肛周、趾间等皮肤摩擦潮湿部位，有表面湿的丘疹融合形成，稍高出皮面，表面潮湿糜烂，界限清楚，有灰白色的膜，含有大量的梅毒螺旋体，传染性很强。

黏膜损害：约有1/3的二期梅毒患者会有黏膜的损害。最典型的皮损为黏膜斑，与丘疹同时发生，位于唇及颊的内侧、舌、扁桃体和会咽部，表现为黏膜红肿，浅糜烂，圆形、扁平或稍隆起，表面有灰白色分泌物，无痛感。黏膜斑还可以发生于外生殖器和肛门。

3.三期梅毒

未经治疗的梅毒患者有40％发展为活动性晚期梅毒，15％为良性晚期梅毒，皮损侵犯非致命的组织和器官，如皮肤、黏膜、肌肉、骨骼和睾丸等。

三期皮肤黏膜梅毒大多发生于感染后3～7年，而树胶肿发生更晚，基本都在数十年后，发生的时间越晚，皮损越少，损害性越大。三期皮疹有以下的特点：有梅毒性肉芽肿所致的硬结；皮损数目较少，局限于一处，分布不对称；炎症现象和主观症状轻微；可以形成溃疡，有中心愈合，四周向外扩展的倾向；破坏性大，愈后形成浅表型瘢痕，边缘有色素沉着；抗梅毒治疗愈合较快。皮肤损害主要有结节性梅毒疹、树胶肿和近关节结节。

 结节性梅毒疹主要是皮下小结节，直径0.5cm左右，古铜色，分布局限，不对称，分布于前额、臀部、肩部、肩胛间、四肢等。群集可以融合成斑块，排列成环状、蛇状和肾形，愈合留有萎缩性瘢痕。树胶肿开始为皮下小结节，逐渐增大，与皮肤相连，形成浸润性斑块，直径达4～5cm，中心逐渐软化，发生溃疡，排除脓性分泌物，并向深部扩大，常一面愈合，一面扩大，形成肾形、马蹄形的穿凿性溃疡。多见于四肢伸侧、前额、头部、臀部、胸骨下和下肢。数目不多，不治疗半年或更长时间才能愈合，形成瘢痕。近关节结节发生在膝关节、髋关节、肘关节和骶关节附近，对称，坚硬，皮肤表面无炎症反应，压迫时稍有痛感，发展缓慢，直径1～2cm，不破溃，治疗后逐渐消退。

4.早期胎传梅毒

多数梅毒儿出生时除瘦小、出生体重低外，常表现正常。2/3的患儿在3～8周后出现临床表现，几乎所有的患儿在3个月内出现临床表现。20％的患儿有滑车上淋巴结肿大，这具有诊断意义。

梅毒性鼻炎是最常见的黏膜表现，出现水样分泌物，逐渐变黏稠，脓性和血性，堵塞鼻部，哺乳困难。33％～58％的患儿出现皮肤损害，发生于出生后6周，皮疹对称，多种形态。皮损发生于面部、尿布区和掌跖。常见的皮疹类型有水疱-大疱性皮损（梅毒性天疱疮），具有特征性，是疾病严重的表现，好发于掌跖部位。第二种皮疹为斑丘疹和丘疹鳞屑性损害，好发于掌跖、外生殖器、臀部和面下部，为红铜色损害，有或无鳞屑，在潮湿部位皮损可发生糜烂。口周、鼻周和肛周的皮损可形成放射性的瘢痕，具有特征性。

5.晚期胎传梅毒

发生于2岁以后，有早期胎传梅毒形成的瘢痕和早期感染所致的发育方面的异常。最常发生于7～15岁，也有在30岁以后发生者。表现分为两组，一组为永久性标记，为早期病变遗留，无活动性，具有特征性，包括前额圆凸、佩刀胫、郝秦生齿、桑葚齿、马鞍鼻、孔口周围放射状皲裂、胸锁骨关节骨质肥厚等。另一组为仍具有活动性的损害所致的临床表现，包括鼻和额部树胶肿、脑脊液的异常、肝肿大、关节积液、滑膜炎、指炎、皮肤黏膜的损害等。

四 检查

1.TP直接检查

可取病灶组织渗出物、淋巴结穿刺液或组织研磨液，用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法。

2.梅毒血清试验

梅毒血清试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验（包括RPR、TRUST和VDRL试验）和特异性试验（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）。

非特异性试验为采用免疫学方法检测血清中的心磷脂抗体，作为梅毒的诊断筛选试验。本试验敏感性高而特异性低。阳性结果时，可初步诊断。定量试验是观察疗效、判断复发及再感染的手段。一期梅毒硬下疳出现后的2～3周内可出现假阴性。

特异性试验即梅毒螺旋体抗原血清试验，阳性结果可明确诊断。但常呈持久阳性，不可用于观察、判断疗效。

3.脑脊液检查

主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。一般不作为一期梅毒的诊断方法。

五 诊断

梅毒的病程长，症状复杂，可与很多其他疾病的表现相象，需要结合病史、体检和实验室检查的结果，进行综合分析，才能得出诊断。病史包括感染史，有无非婚性行为和婚外性行为；性病经过，有无硬下疳和二、三期梅毒的经过；婚姻史；分娩史和治疗经过等。进行全面细致的体格检查，包括掌跖部位、外生殖器、口腔等部位，病程长的患者主要检查神经系统、骨、心脏等。

梅毒的实验室检查很重要，对疾病的诊断有重要的价值，包括梅毒螺旋体的检查、梅毒血清试验等，包括非螺旋体抗原试验（USR、VDRL、RPR、TRUST）和螺旋体抗原血清试验（TPPA、FTA-ABS、EIA等）。

六 治疗

梅毒的治疗原则包括明确诊断、及时及早治疗、规范而足量的治疗、追踪随访。

青霉素是治疗各期梅毒的首选药物，包括苄星青霉素、普鲁卡因青霉素等，治疗失败的非常少见。其他的药物包括四环素、多西环素、红霉素和第三代头孢类抗生素等，在实验室和临床试验中被证实有很强的杀梅毒螺旋体的作用，但临床上疗效不如青霉素，有很多治疗失败的病例。多西环素的疗效强于四环素，四环素的疗效强于红霉素。