尿毒症_niao du zheng

一 概述

依据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的变化将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭进展的不同阶段，第5期为终末期肾衰竭，又被称为尿毒症。在尿毒症阶段，除了水与电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调外，由于毒性代谢产物在体内大量潴留而呈现消化道、心、肺、神经、肌肉、皮肤、血液等广泛的全身中毒症状。其诊断不仅要结合血尿素氮、血肌酐的数值，更重要的是要根据患者所出现的自身中毒的症状来判断，不能随便地下“尿毒症”的诊断，以免加重患者的思想负担。

二 病因

肾脏损伤进行性恶化，最终导致肾单位和肾功能不可逆丧失的机制是十分复杂的。目前认为慢性肾衰竭的进展除了各种肾脏疾病特异性的病理生理改变之外，还存在一系列病理生理进展的共同机制，其中包括“肾小球高滤过学说”、“矫枉失衡学说”、“肾小球高代谢学说”、“脂质代谢紊乱学说”和“尿毒症毒素学说”等。

三 临床表现

因病因不同，尿毒症患者的临床表现并不完全相同，其共同的表现是肾脏结构和功能异常，以及这些异常的并发症，包括贫血、高血压、电解质紊乱、矿物质代谢紊乱和肾性骨病、代谢性酸中毒等。尿毒症毒素蓄积可导致心血管、胃肠道、血液、神经、呼吸、内分泌、呼吸和皮肤等多系统及脏器的功能异常和多种临床症状。

1.电解质、酸碱平衡紊乱

肾脏的基本功能是调节水、电解质、酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，会引起不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱。包括水代谢、钠代谢、钾平衡、磷代谢、钙代谢、镁代谢紊乱以及代谢性酸中毒等。

2.糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍

（1）糖代谢障碍  尿毒症患者糖代谢紊乱机制是多方面的，几乎牵涉到糖代谢的每一方面，但主要包括胰岛素抵抗、肝脏葡萄糖输出增加、胰岛素分泌异常、肾脏对胰岛素清除率下降。

（2）脂肪代谢障碍  尿毒症患者常有高甘油三酯血症、高胆固醇血症。

（3）蛋白质和氨基酸代谢障碍  尿毒症患者常表现有蛋白质、氨基酸合成下降、分解代谢增加及负氮平衡等。

3.消化系统症状

表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，严重者可致水、电解质和酸碱平衡紊乱。还可见口腔炎、口腔黏膜溃疡，患者可有口臭，呼出气体有尿味和金属味。腮腺常肿大，食道黏膜可有灶性出血，大部分患者还可出现胃或十二指肠溃疡症状。上消化道出血在尿毒症人群中也十分常见，可出现呕血、黑便。

4.心血管系统表现

心血管系统疾患是尿毒症患者最常见的并发症和死亡原因，包括高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎和心功能不全。

5.呼吸系统表现

尿毒症患者可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增加。

6.神经系统表现

尿毒症神经系统异常可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变。中枢神经系统早期常表现为功能抑制，如疲乏、注意力不集中、失眠，之后会出现行为异常、抑郁、记忆力减退，判断力、定向力和计算力障碍，同时可伴发神经肌肉兴奋症状。

7.血液系统表现

尿毒症患者血液系统异常可表现为贫血、出血倾向及血栓倾向。

8.运动系统表现

尿毒症晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近心端肌肉受累为主，可表现为举臂或起立困难，企鹅样步态等。

9.皮肤表现

皮肤瘙痒是最常见的并发症，治疗也相对困难。此外，尿毒症患者可因贫血出现面色苍白或呈黄褐色。

10.免疫系统表现

尿毒症患者常伴有感染。其原因除了白细胞特别是多形核白细胞功能障碍外，还存在淋巴细胞和单核细胞功能缺陷，表现在尿毒症患者皮肤移植存活期延长，迟发变态反应降低，接种多种疫苗（如乙肝、流感、肺炎链球菌等）产生抗体低下、结核感染率高达正常人群的6～16倍，病毒（如乙肝、巨细胞病毒等）感染机会也明显增多，而且一旦感染后机体难以清除，可呈病毒携带者。

11.内分泌系统表现

除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍。女性患者可出现闭经、不育，男性患者常有阳痿、精子生成减少或活力下降等表现。

四 检查

1.血常规检查

尿毒症时，血红蛋白一般在80g/L以下，多数仅有40～60g/L，为正细胞正色素性贫血。当患者合并慢性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。

2.尿常规检查

尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而有较大的差异。其共同点是：①尿渗透压降低，多数晨尿在450mOsm/kg以下，比重较低，多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012之间。作浓缩稀释试验时，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超过1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008。②尿量减少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下时，则可无尿。③尿蛋白为+～+++，晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。④尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型，对诊断有意义。

3.肾功能检查

在肾功能不全代偿期，肾肌酐清除率虽下降，但血肌酐不升高；在氮质血症期，血肌酐虽已升高，但病人无尿毒症临床症状，亦无代谢性酸中毒；在尿毒症期，当肾肌酐清除率<25ml/min时，血肌酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒。

4.血生化检查

血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L。血钙偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血钾、血钠随病情而定。

5.其他检查

(1)X线检查  尿毒症病人可作腹部X线平片检查，目的是观察肾脏的大小和形态，有无泌尿系统内结石。腹部侧位片可显示有无动脉粥样硬化。严重肾功能不全时，因肾脏排泄造影剂的功能差，注射造影剂后多不显影，故一般不宜作造影检查。

(2)放射性核素肾图、肾扫描检查 对了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有帮助。

（3）肾超声、CT  对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、肿瘤有帮助。通常情况下，尿毒症患者双肾萎缩，皮质变薄。但糖尿病、狼疮、血管炎等继发性病因导致的尿毒症患者双肾可以无明显缩小，但B超下皮质回声增强。

五 诊断

尿毒症的诊断主要依据病史、实验室检查结果和肾脏影像学检查，其中肾小球滤过率降低是主要诊断指标。临床上对于不明原因的恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡、高血压及视力障碍、贫血、肤色萎黄、呼吸深快，或有高血压病和肾脏病家族史者应警惕本症的存在。

六 治疗

尿毒症主要通过肾脏替代治疗方法来治疗，即血液透析、腹膜透析、肾移植三种治疗方式，重要脏器功能衰竭行替代治疗或移植是最成功、有效的，只要科学规范地治疗，仍能够有质量的存活许多年。

血液透析（即“人工肾”）是目前广泛应用的尿毒症治疗方法之一，方法是将患者的血液与透析液同时引入透析器，清除血液中的尿毒症毒素及体内多余的水分。腹膜透析应用人体的腹膜作为透析膜进行血液净化，将透析液引入患者腹腔，血液中的毒素和多余水分通过腹膜进入腹腔中的透析液然后排出体外。

国内很多透析中心尿毒症患者的生存期已能延长十几到二十年，国外甚至有存活三十余年的报导，所以说尿毒症并不可怕，只要科学治疗，依然有你意想不到的效果。

肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复肾脏功能。目前肾移植手术已相对成熟和标准化,对相关内科问题的管理是影响患者长期存活率的关键。此外，积极解决供肾短缺是让更多终末期肾病患者受益面临的紧迫问题。