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急性坏死性小肠结肠炎_Ji Xing Huai Si Xing Xiao Chang Jie Chang Yan

概述

急性坏死性小肠结肠炎(acute necrotizing enterocolitis,NEC)是一种累及小肠和结肠的急性出血坏死性炎性疾病。本病主要发生于儿童,特别是婴儿中的早产儿和低体重儿,是婴幼儿最常见的急症之一。临床上以腹痛、腹泻、便血、呕吐、腹胀、发热及中毒症状为主要表现。腹部x线片以肠道充气、肠壁囊样积气为特征;病理上以小肠和结肠的坏死为特点。起病急骤,病情变化快,重症可出现败血症和中毒性休克,病死率较高。


病因

病因目前尚不完全清楚,可能与下列因素有关:

1.感染

(1)C型产气荚膜杆菌感染:国外报道病例的病原体多为C型产气荚膜杆菌,该菌是一种耐热细菌,其产生的13毒素能引起肠黏膜组织坏死,导致坏死性肠炎。

(2)非特异性感染:不少学者认为任何细菌引起肠道不能控制的严重感染,最终均有可能导致坏死性肠炎。

2.缺氧

本病在窒息新生儿发病率高,窒息时肠道缺氧严重,其他如休克、呼吸窘迫综合征亦可同时发生肠壁微循环障碍,有的同时合并DIC,使肠壁发生缺氧,诱发坏死性小肠炎。

3.饮食因素

(1)有人认为可能患儿有双糖酶缺陷,双糖(包括乳糖、蔗糖等)不能被消化分解,这些未经消化的双糖被吸收进肠壁,发酵产生形成肠壁气样囊肿。

(2)在高渗乳汁喂养的婴儿中,如乳汁渗透压超过460mOsm/L时发病率增加,因高渗乳汁可损伤肠黏膜。


临床表现

急性坏死性小肠结肠炎的起病通常较急。新生儿发病于开始喂养后,特别是人工喂养,母乳喂养者很少发病。年长儿及成人发病者可能与进食不洁饮食有关。主要症状有:

1.腹痛

突发,短时间内逐渐加重,之后演变为持续腹痛伴阵发性加剧,多为全腹痛。常伴明显腹胀。

2.腹泻和便血

特点为由轻到重,开始为稀糊便,随后出现水样便,通常在起病后12~72小时出现血便,为鲜血便或果酱样,常伴有特殊腥臭气味。

3.恶心呕吐

可含有胆汁,严重者可呕血。

4.发热

一般在38℃以上,可伴有烦躁,或精神萎靡甚至嗜睡,系由于细菌毒素和坏死组织吸收后的毒血症引起。

5.其他并发症

主要有麻痹性肠梗阻、肠穿孔和化脓性腹膜炎,发生率虽低于感染性休克,但一旦出现则预后较差。


检查

1.实验室检查

(1)血常规:白细胞计数增高,分类以中性粒细胞增高为主,伴有核左移和中毒性颗粒。血小板常减少,出血明显时可有贫血。

(2)粪便检查:肠出血时为肉眼血便,镜检可见大量红细胞和少量白细胞。尚未大量便血时粪便潜血试验多已阳性。常阳性,除可培养出C型产气荚膜梭菌外,还可能为大肠杆菌、克雷白杆菌等。

(3)血生化:常有各种电解质紊乱,病情严重时可有肾功能和肝功能异常。

(4)血培养:常阳性,多为革兰阴性杆菌。

2.影像学检查

(1)腹部x线平片:对诊断有重要价值,多次摄片可观察到动态变化。早期变化主要为轻到中度胃肠道积气,随病情进展可能见到:肠管扩张伴气液平面;肠壁增厚,内见积气影,呈小泡、串珠或条状透亮区;门静脉积气;腹腔积气或积液影。

(2)钡剂造影:钡餐和钡灌肠有加重出血和诱发肠穿孔的危险,急性期尽可能避免应用。急性期过后行钡剂造影可见肠黏膜粗糙,肠管扩张,动力减弱,肠间隙增宽。


诊断

儿童突发腹痛,继而便血、发热,并有全身中毒症状,结合典型X线表现,可以临床确诊。如果手术,可以病理确诊。急性坏死性小肠结肠炎主要依靠临床综合诊断,部分患者可能获得病理诊断。


治疗

本病以非手术疗法为主,加强全身支持疗法,纠正水电解质失常,解除中毒症状,积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时予以手术治疗。

1.一般治疗

休息、禁食、腹痛和发热期应完全卧床休息和禁食。待腹胀消失和腹痛减轻,大便潜血转阴,临床一般情况明显好转,可开始恢复饮食。禁食期间应静脉输入高营养液,腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。

2.外科手术指征

(1)肠穿孔;

(2)严重肠坏死,腹腔内有脓性或血性渗液;

(3)反复大量肠出血,并发出血性休克;

(4)肠梗阻、肠麻痹;

(5)不能排除其他急需手术治疗的急腹症。