呕血_Ou Xue

一 概述

呕血（hematemesis)指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。一般将十二指肠悬韧带（十二指肠悬肌，又称Treitz韧带)以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主，但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。应针对病因治疗，一般先采用内科保守治疗，无效再考虑内镜、微创或外科手术。

二 病因及常见疾病

1.贲门失弛缓症

呕血是该病罕见的表现，可引起反流和进行性、无痛性吞咽困难。未消化的食物反流可引起声音嘶哑、咳嗽、误吸和反复的肺部感染。

2.消化道炭疽 

消化道炭疽因为摄入被革兰阳性炭疽杆菌孢子污染的肉类所引起。起始表现为厌食、恶心，呕吐和发热，可能进展为呕血、腹痛和严重的血水液腹泻。

3.凝血系统疾病 

患有凝血系统疾病如血小板减少或血友病者可出现消化道出血，表现为中到重度呕血。出血也可发生在其他系统如鼻血和黏膜出血。伴随症状因特定的凝血系统疾病而不同。

4.食管癌 

食管癌的晚期表现为呕血和持续性胸痛，可放射到背部，伴有胸骨后饱胀感、严重的吞咽困难、恶心，呕吐和夜间反流和误吸、血痰、发热、打嗝、咽痛、黑便等。

5.食管损伤 

摄入腐蚀性的酸碱类物质可引起食管损伤，伴有呕吐物血样或咖啡渣样，以及上腹部和胸骨后疼痛，吞咽时加重。当摄入碱性药物时，咽部黏膜可出现泡沫样分泌物，黏膜发灰、水肿。吞咽困难、流涎和发热可于3～4周内发生或随瘢痕形成而加重。

6.食管破裂 

呕血严重程度取决于破裂的原因。当器械损伤食管时，呕血通常是轻微的。威胁生命的疾病也可导致胸骨后、上腹部、颈部以及肩胛部疼痛，伴有胸部和颈部水肿。检查可以发现胸壁皮下、锁骨上窝和颈部气肿，患者可表现为呼吸窘迫，比如呼吸困难和发绀。

7.食管静脉曲张破裂 

该病威胁生命，呕吐物可呈咖啡渣样或大量鲜红色血样。因出血量大可出现心动过速和低血压等休克表现。伴有腹胀、黑便或无痛性便血(视出血速度及量的大小，从轻度的滴血到大量的直肠出血)。

8.胃癌 

该病晚期可有呕吐，呕吐物呈鲜红或暗红色。该病往往以上腹部不适起病，然后出现厌食、轻度恶心、慢性消化不良，服用抗酸药物后减轻，进食后加重。晚期可有乏力、体重降低、饱胀感、黑便、排便习惯改变、营养不良(比如肌萎缩和皮肤干燥)。

9.急性胃炎 

最常见的表现为呕血和黑便。尽管有上腹部不适、恶心、发热，但它们也可是唯一表现。大量血液丢失可引起休壳。典型的患者有酗酒史、应用阿司匹林或其他非甾体类药物史。胃炎也可以因幽门螺杆菌感染引起。

10.胃食管反流病 

该病呕血少见，常伴有胃部灼热感、腹胀，消化不良和反流，躺下或前屈时加重。重度食管炎时可出现吞咽困难、胸骨后绞痛、体重降低和误吸表现如呛咳、呼吸困难和反复肺部感染。

11.Mallory-Weiss综合征即贲门黏膜撕裂

该病特征是胃和食管连接部黏膜撕裂，导致呕血和黑便。通常因严重的呕吐、干呕或是咳嗽加重，尤其在酗酒者或幽门梗阻的患者中易发生。严重的出血之后可有休克表现，如心动过速、低血压、呼吸困难和皮肤湿冷。

12.消化性溃疡　

当消化性溃疡穿透动脉、静脉或富含血管的组织，可引起呕血。当动脉被穿透时可引起 威胁生命的大出血。伴有黑便、便血、寒战、发热和休克、脱水的表现(如心动过速、低血压、皮肤血管充盈差以及口渴)。多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛等病史，进食或服用抗酸药物后缓解。部分患者有饮用咖啡、酗酒或应用非甾体类药物史。

13急性憩室炎及继发性梅毒

当急性憩室炎累及十二指肠可发生消化道出血和反复的呕血，可伴有腹痛和发热。继发性梅毒累及消化道也可引起呕血，常见的表现有原发性软下疳、皮疹、发热、厌食、体重降低和头痛。

14.疟疾及黄热病

疟疾可引起呕血和其他消化系统表现，但典型的表现为寒战、发热、头痛、肌痛、脾大。黄热病也可引起呕血和突然发热、心动过缓，黄疸以及虚脱。

15.其他病因

留置鼻管或气管插管可引起与吞咽血液有关的呕血。鼻或咽部手术也可引起相同表现。

三 鉴别诊断

1.排除假性呕血 

如鼻、咽、喉、口腔出血,经吞咽后再行呕出的假性呕血

2.排除全身性出、凝血障碍疾病

在输血(或血浆)、应用维生素K等影响凝血因素的药物前检测出、凝血相非常重要。同时排除感染中毒中枢神经系统损伤呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

四 检查

1.常规检查

血常规、血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间等一般性检查。全身性出、凝血疾病时，出凝血相检查有异常改变，如DIC或维生素K缺乏症等先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症出、凝血相异常。

2.粪便检查

发现红细胞，潜血试验强阳性。急性胃肠炎患者可有黏液血便，鲜血便等。

3.X线检查

(1)腹部平片  采取仰卧、直立或侧卧位腹部平片，可排除肠梗阻和肠穿孔。对新生儿小肠扭转坏死性肠炎及胎粪性腹膜炎尤为重要。

(2)钡剂造影  稀钡餐在非急性出血期造影是有一定价值的，常常加甲基纤维素作双重对比。也可在十二指肠插管后注入钡剂作小肠造影检查(加或不加甲基纤维素)。钡灌肠常有助于肠套叠之诊断。

五 治疗原则

在针对病因治疗的基础上对症治疗。

1.一般治疗

大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

2.补充血容量

肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

3.止血

一般先采用内科保守治疗，严密监测患者生命体征，观察有无休克表现。检查大便有无隐血，记录出入量。让患者卧床采用头高半卧位休息以防误吸。必要时使用引流设备。当有食管静脉曲张破裂时可使用血管加压素。必要时静脉或鼻胃管给予抗酸药。

如果无效再考虑内镜止血或微创/外科手术。