锤状趾、槌状趾、爪形趾_Chui Zhuang Zhi

一 概述

锤状趾是临床上最常见足趾畸形，是指跖趾关节和远侧趾间关节伸直而近侧趾间关节屈曲，造成足趾中段屈曲畸形。

槌状趾为跖趾关节和近侧趾间关节中立位而远侧趾间关节屈曲，造成的足趾末端屈曲畸形，外观类似槌子。

爪状趾畸形为跖趾关节过伸而远侧及近侧趾间关节处于屈曲状态。尽管锤状趾和爪状趾的名称常常被互换使用，但因为两种畸形治疗上的不同，应该将其区分。

二 病因

上述足趾畸形可以单独存在，也可与其他前足疾病有关系。尽管一些趾畸形是由外伤、神经肌肉病变、退行性变或先天性原因造成的，但大多数可能由穿鞋不合适引起。典型的锤状趾是由于鞋子过紧或过小直接压迫造成。判断柔软或僵硬性畸形的主要依据为能否将其被动矫正至中立位；槌状趾可由远侧趾间关节或伸趾装置的损伤引起，但是过紧的鞋子也是一个重要因素；爪状趾畸形被认为是由于足内在肌无力或功能缺失造成的内源性畸形，过紧的鞋子可能会造成爪状趾畸形，但本质上还是足内在肌肌力减弱，导致足内、外在肌肉的不平衡所致。偶尔在双侧发病的患者中，爪状趾继发于神经系统的疾病（并伴发弓形足）或炎性关节病，例如类风湿关节炎。

上述足趾畸形可分为柔软性与僵硬性。柔软性为可被动矫正的畸形，一般畸形形成时间较短；僵硬性畸形为不能被动矫正的畸形，一般畸形形成时间长。

三 临床表现

患足趾主要表现为不同类型的屈曲畸形，伴或不伴有疼痛。疼痛的确切位置可能比较难以确定，但典型的疼痛常局限于前足。偶尔，如果症状局限于受累足趾的背侧，则容易定位。锤状趾或爪状趾可能撞击过紧的鞋头。疼痛常常在患者赤足时缓解。同样，槌状趾的症状通常只出现在趾尖部。随着滑膜炎和跖趾关节功能的减弱，患者常会诉说疼痛位于前足跖底，但不能明确具体位置。上述畸形因引起撞击或足趾间压力增高还可以引起趾尖、趾背或趾间的胼胝或鸡眼形成。

四 检查

诊断可能很容易，但应不仅检查受累足趾，还要全面彻底地检查前足可以防止漏诊其他合并的前足疾病。例如，过紧的后鞋帮会导致前足过度负荷，这应在矫正足趾畸形的同时予以处理。同样地，相对明显的爪状趾畸形可能合并拇外翻，如单纯治疗受累足趾而不处理拇趾畸形会导致足趾畸形的早期复发。临床检查要记录畸形是柔软性还是僵硬性，这对手术治疗有指导意义。还要在患者站立位检查中足、后足和踝关节。踝关节或跗横关节（距舟和跟骰关节）主动或被动背伸运动受限，和（或）高弓足畸形可以导致前足过度负重或畸形。后足主动或被动外翻运动受限，或后足内翻可以导致前足外侧过度负重。

影像检查：拍摄标准的负重位足部X线平片（正位、侧位和斜位）不仅能满足评估足趾畸形的需要，也可同时检查后足及中足，确定不存在引起前足病变的畸形。随着MRI技术的不断发展，可以提供前足关节囊组织、韧带甚至趾神经的细节。

五 诊断

诊断很容易，但应不仅检查受累足趾，还要全面彻底地检查前足，可以防止漏诊其他合并的前足疾病。

六 治疗

1.非手术治疗

非手术方法可以缓解不少足趾畸形引起的症状。更换鞋子、使用矫形器或简单的衬垫和间隔器虽然不能矫正畸形，但可以达到减缓压力的目的。增加鞋尖的深度可以减轻锤状趾、槌状趾和爪状趾背侧的压力。宽鞋尖的鞋子可以减轻横向压力，特别适用于伴有拇外翻或小趾囊炎时，也能消除足趾之间的压力。在足趾间放置间隔器、硅胶套及羊绒垫可以限制因足趾间压力过高引起的鸡眼的形成。对于柔软性锤状趾或爪状趾畸形，锤状趾吊带或胶带可能有益，但不能永久性解决问题。对于槌状趾畸形，可以通过使用趾套将压力转移到近节或中节趾骨，以减轻远节趾骨的负荷。对于畸形引起足底疼痛者，使用带有轻度摇椅样鞋底的硬底鞋可以减轻步态推进相中跖骨头部的压力和跖板的应力。

非手术疗法对于缓解急性症状和压力是有效的，然而保守措施并不能矫正畸形。有畸形，特别是僵硬性畸形的患者，可能需要手术治疗。

2.手术治疗

对于保守治疗失败的畸形，可行手术治疗以矫正畸形。但矫形后的足趾会出现一定程度的跖趾关节或近侧趾间关节僵硬或畸形复发。

（1）柔软性锤状趾  一般可以通过屈-伸肌腱转位来矫正。僵硬性锤状指应行关节囊和侧副韧带松解并关节成形或近趾间关节融合术。

（2）柔软性槌状趾  可通过经皮趾长屈肌松解来治疗。对于僵硬的槌状趾，切除关节成形术或远趾间关节融合术通常有效。

（3）柔软性爪状趾  其矫正类似于柔软性锤状趾。但是对跖趾关节软组织松解的要求更高。有时需要做经皮趾长屈肌腱延长来矫正远趾间关节的屈曲畸形。僵硬性爪状趾的处理类似于僵硬性锤状趾，但对跖趾关节软组织松解及跖骨缩短的要求较僵硬性锤状趾更高。

七 预防

避免穿过紧或过小的鞋子，对于伴有拇外翻的患者，尤其要注意避免穿高跟鞋以及前头过窄的鞋子以防止其他足趾畸形的发生。对于先天性足趾畸形患者，调整鞋子的同时可应用适当的护具以避免畸形进一步加重。