周围血管征_Zhou Wei Xue Guan Zheng

一 概述

周围血管征（peripheral vascularsign）指在某些疾病中检查周围血管时所发现的血管搏动或波形变化，是一组周围血管异常体征，包括毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez 双重音、颈动脉搏动、交替脉、重搏脉、奇脉、洪脉、细脉等。周围血管征主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。通过此项检查可以判断病变部位及相对应的病征。存在周围血管征的病患，治疗需针对原发病进行。

1.毛细血管搏动征（capillary pulsation syndrome），又称Quincke征，用手指轻压患者指床末端或以清洁的玻璃片轻压其口唇黏膜，如见到红白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。

2.水冲脉（water hammer pulse），也叫陷落脉、速脉或Corrigan脉。检查时将患者手臂抬高过头，并紧握其手掌腕面，可感到患者脉搏骤起骤降，急促有力，有如水浪冲过，故称为水冲脉。

3.枪击音（pistol shot sound），也叫Traube征，正常时在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音与第二心音的两个声音，而在其他动脉处听不到。在病理情况下将听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处，听到的“Ta-Ta”声音称为枪击音。

4.Duroziez 双重音，用听诊器钟体型的胸件稍加压力放于患者的股动脉根部，并使体件开口方向稍偏向近心端，听到随心脏收缩出现的收缩声与回声的双重音称为Duroziez双重音。

5.颈动脉搏动，且常伴有点头运动（de Musset征）。

6.交替脉（pulsus alternans），为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，为心肌损害的一种表现。

7.重搏脉（dicrotic pulse），正常脉波在其下降期中有重复上升的脉波，但较第2个波为低，不能触及，在某些病理情况下此波增高而可以触及称为重搏脉，即一个收缩期可触及两个脉搏搏动。

8.奇脉(paradoxical pulse），吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象称为奇脉。不明显的奇脉只有在听诊血压时方可发现，即原来听到的脉搏声在吸气时减弱或消失，或收缩压在吸气期较呼气期降低 1.33 kPa以上。

9.洪脉（bounding pulse）是指形态正常而振幅大的脉搏，触诊血管时可发现脉搏强而大。

10.细脉（small pulse）指形态正常而振幅小的脉搏，与洪脉恰恰相反，触诊时脉搏弱而小，也称做丝脉。

二 病因及常见疾病

疾病条件下周围血管的搏动或波形发生改变，出现周围血管征。

常见疾病：

1.主动脉瓣关闭不全

（1）风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全。

（2）感染性心内膜炎。

（3）梅毒性主动脉炎。

（4）马方综合征。

（5）先天性畸形。

（6）强直性脊柱炎。

（7）某些心脏瓣膜及动脉退行性变。

2.主动脉血液分流

（1）动脉导管未闭。

（2）主动脉一肺动脉间隔缺损。

（3）主动脉窦动脉瘤。

3.其他

（1）甲状腺功能亢进症。

（2）严重贫血。

（3）发热。

三 典型疾病的周围血管征

1.主动脉瓣关闭不全

该病是周围血管征最常见的病因，绝大多数周围血管征均可见于本病。导致主动脉瓣关闭不全的原因多种多样，常见的有以下几种疾病：

（1）风湿性主动脉瓣关闭不全：本病常见的周围血管征包括颈动脉搏动（de Musset征）、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重音等，见于慢性病程患者，急性病程者不明显。心脏听诊可发现舒张期高调哈气样递减型杂音，于坐位前倾及深呼气时易听及，主动脉瓣听诊区较明显，重度反流者可于心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，即Austin-Flint杂音。X线胸片示左心扩大，以左心室为著，有左心衰竭时可出现肺淤血。心电图常见的改变为左心室肥厚伴劳损。超声心动图对本病的诊断具有较高的敏感性，彩色多普勒血流显像于主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期高速射流，并可判断其严重程度。当超声心动图不能确定反流程度而患者需外科治疗时，也可采用主动脉造影术来判断反流程度。

（2）感染性心内膜炎：该病既可发生于心脏瓣膜病患者，也可发生于正常人的心脏瓣膜。当主动脉瓣被累及后，感染性赘生物使瓣叶破坏或穿孔，瓣叶因支持结构受损而脱垂，或赘生物介于瓣叶间阻止闭合，引起主动脉瓣关闭不全。本病起病多缓慢，早期最常见的症状为发热，多在37.5℃～39℃之间，伴乏力、面色苍白、厌食。发热可为弛张热和稽留热，也可为不规则发热，个别患者可伴寒战。多数患者脾大，部分可有杵状指（趾）。本病的特征表现是原有的心脏病理性杂音性质发生改变，或出现新的病理性杂音，典型者心脏杂音呈粗糙的乐性杂音，称为海鸥鸣。心力衰竭常见，是本病死亡的原因。另外，一些患者可出现栓塞并发症，如脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肠系膜动脉栓塞或肢体动脉栓塞等，还可出现皮肤或黏膜淤血点，一般为针头大小，中心苍白，压之不褪色，持续数天后消失，但常反复出现。有时患者在手掌或足底部还可出现Osler结或Janeway结，前者呈紫红色。略高于皮肤，有明显压痛，后者压痛不明显。

（3）梅毒性主动脉炎：该病约30%发生主动脉瓣关闭不全，患者有冶游史，起病虽缓慢，但呈进行性加重。早期可有气急、心悸等症状，部分患者可有心绞痛发作。心脏检查发现心界向下扩大，心尖搏动增强，主动脉瓣听诊区可闻及双期杂音，反流量大者心尖部可闻及Austin-Flint杂音。有时可在胸骨左缘第三、四肋间听到舒张期音乐样杂音。周围血管征明显。

（4）马方综合征：为一常染色体显性遗传性结缔组织疾病，多侵犯骨骼、眼部及心脏，因此也叫作“骨-心-眼综合征”。患者有明显的家族史，早期可无任何症状，晚期出现劳累性气促、心悸，进行性心力衰竭。马方综合征患者中有30%～60%表现为主动脉瓣关闭不全。此类患者除有主动脉瓣关闭不全的一般体征，如脉压增大，主动脉瓣区杂音及周围血管征外，查体还可发现其骨骼及眼部的特殊表现。骨骼改变主要为身材细长，尤以手指及足趾细长更明显，称为“蜘蛛指（趾）”，脊柱前凸，关节过度伸展，可有鸡胸等表现。眼部改变主要是先天性晶状体完全脱位或半脱位。以上两种表现可以和心脏改变同时存在，也可以部分存在。心脏超声检查是诊断本病的重要方法，主要改变为主动脉根部显著扩张，主动脉壁变深。有时形成升主动脉瘤样改变，左心室扩大，二尖瓣可呈特征性冗长，可见两瓣叶脱垂，也可并发夹层动脉瘤。

（5）先天性畸形：由于先天性畸形而导致主动脉瓣关闭不全，在临床上较常见的类型为二叶主动脉瓣，其中的一叶边缘有缺口，或大而冗长的一叶脱垂入左心室，导致儿童期即出现主动脉瓣关闭不全。较少见的先天性畸形有室间隔缺损伴一瓣叶脱垂、先天性主动脉瓣穿孔等，均可导致主动脉瓣关闭不全。由先天性畸形而导致的主动脉瓣关用不全于婴幼儿期即可发现，超声心动图除有主动脉瓣关闭不全的表现外，还可发现同时有其他先天性心血管疾病存在。

（6）其他疾病：如严重的高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、贫血、心肌病、强直性脊柱炎等均可引起慢性主动脉瓣关闭不全，导致周围血管征的出现，但这些疾病均有其原发病的表现，且一般到疾病晚期方出现周围血管征。导致急性主动脉瓣关闭不全的疾病，如夹层动脉瘤、人工瓣膜破裂及创伤等因素一般情况下无明显周围血管征。

2.动脉导管未闭

该病是一种常见的先天性心血管疾病，患病率仅次于房间隔缺损。动脉导管是胎儿连续降主动脉与肺动脉总干之间的一个通道。一般在出生后1年之内闭合，超过此期限，即为动脉导管未闭。早期由于主动脉压高于肺动脉压，不论收缩期或舒张期，血液均由主动脉流入肺动脉，因而在胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。晚期由于肺动脉高压的存在，可出现右向左分流，此时患者可出现发绀，且下半身较上半身明显。听诊导管未闭患者出现周围血管征主要表现为水冲脉，另外可有毛细血管搏动征、枪击音等，系由于分流量大所致。此类患者除有连续性杂音外，在近二尖瓣区还可以听到一舒张中期杂音。有肺动脉高压者不易听到。

3.主动脉瓣狭窄

该病常出现的周围血管征为细脉，系由于心搏出量降低，脉压差较小所致。正常的主动脉瓣口面积约为3cm2，轻度主动脉瓣狭窄患者常无明显症状。当瓣口面积明显狭窄，尤其＜1 cm2时，心搏出量明显降低，左心室收缩期末残余血量增加，舒张期血液充盈量增加，此时出现呼吸困难、心绞痛，甚至晕厥三联征，严重者可发生心力衰竭或猝死。

主动脉瓣狭窄的主要体征为主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，粗糙、响亮，传导广泛，可向两侧颈动脉、胸骨及心尖部传导，但在主动脉瓣区杂音最响。其音调较高，有时呈乐音样，心音常正常。重度狭窄者第二心音减弱甚至消失，或出现第二心音逆分裂。另外还有抬举性心尖搏动、主动脉瓣区收缩期震颤及心浊音界向左扩大等表现。

（1）风湿性主动脉瓣狭窄：本病是主动脉瓣狭窄最常见的一种类型，占风湿性心脏病的1/4。单纯风湿性主动脉瓣狭窄临床上罕见，多数合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。因而除有细脉外，本病患者常有主动脉瓣关闭不全的周围血管征，如Duroziez双重音、枪击音等。辅助检查有血沉增快、抗链“0”增高等。超声心动图除有主动脉瓣狭窄外，还可有主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。另外，本病患者发病年龄较轻，多为青壮年，既往有风湿热病史。

（2）先天性畸形：先天性主动脉瓣畸形引起的狭窄包括以下两种形式：

1）先天性二尖瓣钙化性主动脉瓣狭窄：本病是成人孤立性主动弥瓣狭窄常见的原因，系由于先天性二尖瓣畸形所致。出生时常无主动脉瓣狭窄，以后由于畸形所致的湍流对瓣叶长期创伤使之纤维化和钙化，最终导致狭窄。超声心动图可确诊本病。

2）先天性主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄有两种表现形式，一种是先天性单叶瓣，十分少见，出生时即有狭窄，发病年龄较小，多在15岁以下，表现为单纯主动脉瓣狭窄。另一种极少见的先天性主动脉瓣狭窄为二尖瓣和三尖瓣出生时即有交界处融合而致狭窄。确诊本病有赖于超声心动图。

（3）退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：本病为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见的原因，其杂音在心尖部最响，音调高，呈乐性。因风湿性主动脉瓣狭窄常合并二尖瓣损害，当出现二尖瓣关闭不全时心尖部可闻及收缩期杂音，易与本病相混淆。区别在于前者杂音在心尖部十分响亮、粗糙，而本病杂音在心底部较粗糙，且二者起病年龄不同。超声心动图对二者的鉴别具有重要意义。

（4）其他：其他少见的如类风湿性关节炎伴瓣叶结节样增厚导致主动脉瓣狭窄者可有类风湿性关节炎的表现，诸如晨僵、类风湿因子阳性及小关节变形等。另外，真菌性感染性心内膜炎和系统性红斑狼疮等疾病时可形成赘生物阻塞主动脉瓣口而致狭窄，此时除超声心动图可显示赘生物外，其原发病的表现对诊断的价值更大。

4.缩窄性心包炎与急性心包炎

急性心包炎产生大量心包积液时，可出现奇脉、交替脉等周围血管征。本病患者常见的症状为心前区疼痛和呼吸困难，尤其后者，是大量心包积液出现时的突出症状。患者可有端坐呼吸、呼吸表浅而快的表现。还可出现干咳、发热等症状。主要体征有颈静脉怒张、收缩压下降、脉压变小，以及心界增大、心音低而遥远等症状。X线检查可见心脏阴影向两侧扩大，呈球形或烧瓶状，心脏搏动减弱。心电图可出现QRS波群低电压及电交替现象，且S-T段呈弓背向下型抬高，但无Q波。超声心动图为确诊本病的一个简便易行的方法，可清楚显示心脏外面有一液性暗区，并可估计积液量及其分布范围。急性心包炎按其病因可分为多个类型：

（1）急性非特异性的心包炎：本病起因与病毒感染及感染后发生的过敏反应有关。起病急剧，但心包积液量较少，心包摩擦音明显，可无明显的周围血管征。本病预后好，可自行痊愈。

（2）结核性心包炎：结核性心包炎常由纵隔淋巴结结核、肺结核和胸膜结核蔓延而来。患者除有心包炎的一般表现外，常有发热、乏力等结核中毒症状。

（3）肿瘤性心包炎：多为肿瘤转移至心包所致，少数情况下见于心包原发性间皮瘤。其特征为迅速产生的大量的血性心包积液，可找到瘤细胞。

（4）化脓性心包炎：常继发于肺炎、脓胸、败血症等疾病，以高热为主要表现。诊断主要依靠心包穿刺，可见大量脓性积液。

（5）心脏损伤后综合征：本型常发生于心脏创伤性手术或急性心肌梗死之后，可能与自身免疫有关，一般于心脏损伤后两周或数月出现发热及急性心包炎的表现，有自限性。

上述的几种急性心包炎若治疗不及时，尤其是结核性心包炎，很容易转变为缩窄性心包炎。此时，由于心包的脏层和壁层黏连、增厚和变硬，使心脏的舒张受到限制，患者可有不同程度的呼吸困难、乏力，同时由于静脉回流受阻，还可出现腹胀、肝区疼痛。主要体征有肝肿大、颈静脉怒张、腹水、双下肢水肿，奇脉较明显。

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

该病出现周围血管征时常表现为交替脉，为心肌损害的一种表现形式。本病是临床常见的心血管疾病，近年发病率呈逐年增加的趋势。患者年龄多在50岁以上，最常见的症状为心绞痛，其特点为阵发性胸骨后或心前区压榨样疼痛，持续数分钟，经休息或含服硝酸酯类制剂后缓解。也可表现为心肌梗死、心律失常和心力衰竭。有的患者无任何症状，仅在做心电图检查时发现有心肌缺血，称为“隐匿型冠心病”，少数病变严重者甚至可发生猝死。

6.高血压性心脏病

高血压性心脏病患者出现心力衰竭时，可有交替脉存在。本病诊断并不困难。患者既往有长期的高血压病史。查体可发现心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音亢进。X线示心脏增大呈靴型。心电图表现左室肥厚、劳损。超声心动图可发现心室增大，室壁变厚，有时可出现二尖瓣相对性关闭不全。

7.肥厚型梗阻性心肌病

该病的周围血流征为重搏脉，其颈动脉波呈双峰型。对于本病的诊断有赖于超声心动图。另外，心导管检查显示左室腔与流出道间有压差，其差值大于2.66kPa，以及Brockenbrough现象阳性（即在有完全代偿间歇的室性过早搏动，过早搏动后的心搏增强，心室内压上升，但同时由于收缩力增强梗阻亦加重，所以主动脉内压反而降低）等，对本病的诊断亦有重要价值，据此也可与主动脉狭窄相鉴别。

8.甲状腺机能亢进症

该症患者由于脉压增大，可以出现洪脉、水冲脉以及毛细血管搏动征等周围血管征，尤其是伴有甲亢性心脏病的患者，除上述周围血管征外，还可出现胸闷、心悸、气短等症状，查体可有心率增快、第一心音亢进、心律失常及心脏增大等体征，易与其他引起脉压增大的心脏病相混淆。区别在于本病患者甲状腺多有不同程度的肿大，有高代谢症候群表现，如怕热、多汗、体重减轻、多食等以及其血清T3、T4及反T3均可增高等一系列表现，诊断不难确定。

9.贫血

重度贫血的患者由于血红蛋白含量减少明显，缺氧比较严重，此时心脏代偿性增加心排血量，外周微血管代偿性扩张，以满足机体对氧的需要，从而形成“高排低阻”现象，脉压差增大，出现毛细血管搏动征、水冲脉等周围血管征。

10.发热

一些高热及长期发热的患者可出现洪脉、重搏脉等周围血管征。发热仍是某种疾病的一个症状，出现发热现象的疾病有多种。

11.休克

休克时由于循环血量减少，可出现细脉。

四 检查

1.体征检查

患者取仰卧位，医师在适宜的光线下做检查，通过观察血管的形态、颜色、分布等，判断患者相对应的病征。检查的内容包括：毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez 双重音、颈动脉搏动、交替脉、重搏脉、奇脉、洪脉、细脉等，每项检查的具体方法都不同，需根据检查的内容灵活选用具体的检查方法。

2.血压测量

非常重要，注意脉压大小，并且要同时测量双侧上肢，必要时还要测量双下肢血压，以鉴别某些血管性疾病。

3.心脏听诊

4.实验室检查

可辅助诊断。如主动脉瓣关闭不全患者，怀疑其为风湿性疾病者，可进行血沉、C反应蛋白、自身免疫抗体等一系列检查；疑为梅毒性主动脉瓣关闭不全者，可进行血清梅毒反应检查；冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压性心脏病患者常有血脂增高的表现；血常规有助于确定贫血；甲状腺功能亢进症患者应检查甲状腺功能；血培养可能有助于确定感染性心内膜炎。

5.辅助检查

（1）心电图检查必不可少，有助于筛查心血管疾病。

（2）胸部X线平片有助于了解心血管形态、肺血管状况，为诊断和进一步检查提供依据。

（3）超声心动图对心脏结构性病变的诊断价值非常大。利用超声心动图不仅可对病因做出正确的判断，还可以了解疾病本身的严重程度、有无并发症，以指导治疗。因此，在目前临床上超声心动图检查十分普遍的情况下，合理应用此项检查，对于诊断疾病很有必要。

（4）必要时行心血管造影检查，可提高诊断的准确性。

五 治疗原则

仔细查体，及时发现相关体征，明确原发病，针对原发病治疗。