恶性高血压_E Xing Gao Xue Ya
一 概述
恶性高血压病也称急进型高血压病，较少见，多见于青壮年。可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。临床上起病急，进展快，血压升高明显，常超过230/130mmHg。恶性高血压特征性病变表现为细动脉纤维素样坏死和坏死性细动脉炎。现多将恶性高血压成为高血压急症，缓进型高血压称为高血压亚急症。患者大多死于尿毒症、严重损害肾、脑出血或心力衰竭。
二 病因
1.饮食与用药不当
有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，如烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。
2.肥胖
对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压患者如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类患者除坚持降压治疗外，还应注意减肥。
3.精神因素
血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压患者要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。
4.缺乏运动
一些高血压患者不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压患者应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。
5.病理因素
（1）1％～5％的原发性高血压可发展为急进性（恶性）高血压。继发性高血压易发展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等。
（2）诱因，在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。
三 临床表现
多见于中青年人，血压突然显著升高，收缩压，舒张压均增高，常持续在26.6/17.3kPa（200/130mmHg）以上，病情进展迅速，可发生剧烈头痛，往往伴有恶心，呕吐，头晕，耳鸣等，视力迅速减退，眼底出血，渗出或视盘水肿，肾功能急剧减退，持续性蛋白尿，血尿和管型尿，氮质血症或尿毒症，可在短期内出现心力衰竭，表现为心慌，气短，呼吸困难，本型高血压亦易发生高血压脑病，与血压显著增高相关。
四 检查
1.尿常规
持续性蛋白尿，血尿和管型尿。
2.肾功能检查
血肌酐持续增高，尿素氮增高；CO2CP降低。
3.血钾
血钾浓度增高提示预后差。
4.眼底
视网膜出血，渗出，视盘水肿；K-W眼底分级程度常为Ⅲ～Ⅳ者多预后不良。
5.血压监测
常持续在26.6/17.3kpa（200/130mmHg以上）。
五 诊断
1.多见于年轻人。
2.常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状。
3.常有心、肾功能不全的表现。
4.动脉舒张压常持续超过130mmHg。
5.眼底检查常有出血、渗出和视盘水肿。若由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现。危重者可有弥散性血管内凝血和微血管病性溶血性贫血。
高血压诊断有赖于血压的正确测定。通常采用间接方法在上壁肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测分方法。目前仍以规范方法下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法。
六 鉴别诊断
1.其他原因所致的左心衰竭
其早期可能血压偏高，但DBP绝不会达到140mmHg水平，也无相应的眼底改变。
2.任何原因所致的尿毒症
一般在高血压之前先有肾性，肾前或肾后病变。
3.脑肿瘤
即使出现高血压也仅是轻度，且视盘水肿一般只限于单侧。
4.其他
如头部外伤等进行鉴别。
七 并发症
易并发高血压脑病，高血压危象，急性左心衰和肾功能不全。
八 治疗
1.降压原则
宜将舒张压迅速降至安全水平（100～110mmHg），不宜过低，血压急骤降至过低水平，反使重要脏器供血不足，导致心、脑、肾功能恶化，还可发生休克等危险。
2.降压药物
宜选用抑制肾素，但不影响或能增加肾血流的药物。（硝普钠：对动、静脉均有直接扩张作用；拉贝洛尔：α和β肾上腺素受体阻滞药；肼屈嗪：直接扩张周围小动脉；卡托普利：血管紧张素转换酶抑制剂；呋塞米：为强力利尿剂，通过减少血浆容量及心排血量来降低血压；酚妥拉明：为α-受体阻滞药；钙离子拮抗药：可选用硝苯地平或维拉帕米；胍乙啶及其衍生物或其他肾上腺素能阻滞药可减少肾血流，则不宜采用。）单剂降压不满意者，应联合用药，但需注意不要同时使用副作用相同药物，避免严重不良反应。
3.病因治疗
多数恶性高血压（MHPT）是由于肾实质性疾病、肾血管性高血压、药物等原因所致，因此，诊断MHPT之后，在积极控制血压的同时，应努力寻找这些继发因素。并力争去除或治疗可逆性病因。若证实为肾动脉狭窄所引起的MHPT，则经过行经皮肾动脉成型术（PTRA）或外科手术治疗后，部分患者的血压和肾功能可获满意的控制；明确由药物所致MHPT者，在停用相应药物后，血压可逐渐恢复正常。
九 预后
急进性（恶性）高血压预后较缓，急性高血压患者差，不及高血压脑病危急，但不及时治疗，1年生存率仅为10%～20%，多数在6个月内死亡。如能采取积极、有效的治疗，5年生存率有望达到20%～50%。影响预后的因素有：
1.肾功能受损程度
轻者有长期存活可能性。当血中尿素氮达21.42mmol/L以上时，预后差。
2.血压水平
收缩压达24.7kPa（150mmHg）以上者预后差。
3.K-W眼底分级程度
Ⅲ或Ⅳ级者预后不良。
4.血钾水平
血钾浓度明显增高为预后差的客观生化指标。
