双侧束支传导阻滞_Shuang Ce Shu Zhi Chuan Dao Zu Zhi

一 概述

双侧束支传导阻滞（BBBB）简称双束支阻滞，是指左、右束支主干同时发生阻滞，左或右束支阻滞程度可呈一、二、三度阻滞。当左、右束支阻滞均呈三度时则称完全性双束支阻滞，其图形与三度房室传导阻滞相似，左右束支也可同时一度、二度阻滞，也可各自出现不同程度的阻滞，使双束支阻滞的心电图表现复杂，称为不完全性双束支阻滞。其确切诊断仍需作希氏束电图定位。

二 病因

双侧束支传导阻滞的病因与左右束支阻滞或束支阻滞的病因相似，为严重的希氏束下束支器质性损害，反映了病变的范围广泛，涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统，容易发展为三度房室传导阻滞，尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。

三 临床表现

如束支阻滞程度较轻时，其本身无明显症状；当阻滞程度重可出现心律不齐，当发生三度房室传导阻滞时心室率可很慢，容易发生心悸、胸闷、头晕、晕厥、阿-斯综合征等。

四 检查

实验室检查可出现原发疾病的相应实验室检查结果的变化。
心电图特点：

1.双束支阻滞的组合

（1）P-R间期延长，QRS波正常  当双侧束支同时发生一度或二度阻滞，并且两侧束支传导减慢的程度及房室比例相等时，QRS波可正常，但P-R间期延长；二度阻滞比一度阻滞时延长更明显。此型与一度房室传导阻滞不易区别。

（2）一侧束支传导阻滞图形伴P-R间期延长 ①双束支同时发生一度阻滞，但双侧束支传导延缓的程度不同。②一侧束支发生一度阻滞，而另一侧为三度阻滞。

（3）2:1漏搏而QRS波形正常P-R间期可轻度延长  由于双侧束支同时发生二度阻滞，并均呈同步2:1传导阻滞。

（4）一侧束支阻滞伴心室波群漏搏  若为2:1漏搏，从束支水平分析有两种可能。①双侧束支同时发生二度阻滞，且两侧均呈2:1同步下传，但下传速度不等一侧束支传导延缓。②一侧束支发生三度阻滞，另一侧束支为二度阻滞以2:1下传。

（5）交替出现左右束支阻滞图形  ①双侧束支同时发生二度阻滞，但不是同步下传，两侧束支传导速度相等或不相等。②一侧束支发生一度阻滞，而另一侧束支发生二度阻滞。

（6）左右束支均为三度阻滞时呈三度房室传导阻滞  QRS波与P波完全无关。但由于双侧束支主干完全阻滞异位起搏点位于阻滞区下方，故QRS波群明显增大、畸形，频率更慢。

2.双束支阻滞心电图的特殊类型

（1）频率依赖性间歇性双束支阻滞

（2）隐匿性传导依赖现象导致双束支阻滞心电图的多变  其主要特点是一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导。依赖现象隐匿性传导可导致双侧束支阻滞。

五 诊断

1.完全性双侧束支主干阻滞

当有下列情况时应考虑此诊断。

（1）当心电图上呈现三度房室传导阻滞时  而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病时应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。

（2）当三度房室传导阻滞时  其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。

2.不完全性双侧束支主干阻滞

凡遇下列情况时尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病者应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。

（1）一度房室传导阻滞  ①当双侧束支主干呈轻度一度阻滞，其传导时间相同对称，则心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS形态时限正常房室传导比例为1:1，心电图上只呈现一度房室传导阻滞。②当双侧束支主干呈中度一度阻滞，其传导时间相同、对称，心电图表现为P-R间期中度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1:1。心电图只呈现为一度房室传导阻滞。

（2）二度房室传导阻滞  当双侧束支主干呈二度阻滞，其房室比例相同（2:1），同时传导时间相同心电图表现为P-R间期轻度延长；QRS波形态时限正常，房室传导比例为2:1，心电图上只表现二度房室传导阻滞。

（3）一度房室传导阻滞伴有束支阻滞  ① 当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为轻度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1:1。②当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为重度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期中度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性右束支阻滞图形，房室比例为1:1。③当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞左束支二度阻滞（2:1）左束支传导时间比右束支长时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS呈完全性左束支阻滞，房室传导比例为1:1。④当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支呈三度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室比例为1:1。

（4）二度房室传导阻滞伴有束支阻滞  ① 当双侧束支主干阻滞呈二度阻滞，房室比例相同（呈2:1）心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS为呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为2:1。②当双侧 束支主干阻滞呈右束支二度阻滞（2:1）并左束支三度阻滞时，心电图表现为P-R间期正常，QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室传导比例为2:1

（5）一度房室传导阻滞伴右束支阻滞与左束支阻滞交替出现  ① 当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞左束支二度阻滞（2:1），传导时间左比右短时，心电图表现为P-R间期轻度或中度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS 波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1:1。②当双侧束支主干阻滞呈一度房室传导阻滞，左右束支主干均呈二度阻滞，房室比例相同，但不同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长呈一度房室传导阻滞QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。 房室比例为1:1。③当双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞传导时间右束支轻度二度，左束支中度二度阻滞，房室比例相同，但不同时，心电图表现为P-R间期中度或轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，房室比例为1:1。

六 鉴别诊断

在鉴别时应注意观察，当心电图上P-R间期、房室比例和QRS波形的易变性较大时，对诊断不完全性双侧束支主干阻滞有帮助。

七 治疗

积极治疗原发病。双束支阻滞患者多需安装人工心脏起搏器。

八 预后

许多资料证实，有相当大的一部分三度房室传导阻滞是由于双侧束支主干阻滞所致而并非房室交接区或房室束损害所引起。它比房室交接区阻滞严重。此时心室率可在40次/分钟以下，QRS波宽大、畸形，容易发生晕厥、阿-斯综合征、猝死。

九 预防

1.积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。

2.如对药物反应差，需安置人工心脏起搏器，以防心脑综合征的发生。

3.饮食有节，起居有常，情志舒畅劳逸有度，避外邪适当地参加体育锻炼，以增强体质。