出血性疾病_Chu Xue Xing Ji Bing
一 概述
出血性疾病是一类由于止血机制异常所致的疾病统称。出血性疾病大体上可分为遗传性和获得性两大类，临床表现主要为不同部位的出血。出血性疾病种类繁多，发病机制各异，临床上应根据不同病因及发病机制给予相应治疗措施。
二 病因
1.血管壁异常
（1）先天性或遗传性
如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、巨大海绵状血管瘤、全身弥漫性血管角化病、共济失调毛细血管扩张症等。
（2）获得性
1）免疫性 如过敏性紫癜、药物过敏性紫癜、自身免疫性紫癜等。
2）非免疫性 如维生素C缺乏症、机械性紫癜、单纯性紫癜、感染性紫癜、皮质激素性紫癜、老年性紫癜和体位性紫癜等。
2.血小板异常
（1）血小板数量异常
1）血小板生成减少 遗传性:如Wiskott-Aldrich综合征、Trousseau综合征、地中海血小板较少症伴巨大血小板、Alport综合征、Chediak-Higashi综合征、Fanconi贫血、血小板较少伴桡骨缺失综合征等。
获得性：如再生障碍性贫血、肿瘤性骨髓浸润如白血病等、理化生物因素所致巨核细胞及血小板生成受抑（如放射线、药物性、感染性等）等。
2）血小板消耗或破坏过多 ①免疫性 如免疫性血小板减少性紫癜、药物性免疫性血小板减少性紫癜、结缔组织病（如系统性红斑狼疮等）。②非免疫性 如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、肝素性血小板减少症、药物性非免疫性血小板减少性紫癜等。
3）血小板增多
如原发血小板增多症和其他骨髓增殖性疾病部分患者可出现出血表现。
（2）血小板质量异常
1）遗传性 如血小板无力症、Bernard-Soulier综合征等。
2）获得性 由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症、肝病、骨髓增殖性疾病等可造成血小板质量异常引起出血症状。
3.凝血因子数量及质量异常
也可分为遗传性和获得性两大类。
（1）遗传性 如血友病A、B及遗传性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ因子以及纤维蛋白原缺乏症等。
（2）获得性 如维生素K依赖性凝血因子缺乏症、肝脏疾病导致的凝血因子异常、获得性凝血因子抑制物等。
4.抗凝与纤溶异常
如抗凝剂或溶栓药物使用过量、蛇咬伤、鼠药中毒等。
三 临床表现
出血性疾病的临床表现主要为不同部位的出血。对于出血性疾病进行初步评估时，详细询问患者的出血病史，家族史、症状并仔细检查患者的出血体征等对于患者的诊断非常在采集病史是应注意患者的性别、出血时年龄、出血频度、药物、手术、外伤史、无家族史等。
临床表现常因发病机制的不同而异。
1.皮肤黏膜下出血
各种出血性疾病特别是血管及血小板疾病，最常见、最易发现的症状和体征是皮肤、黏膜下出血。其表现因出血程度、范围及出血部位不同而呈现下列类型。
（1）出血点 指皮肤上直径2mm以内的出血，多如针头大小，通常不高出皮面，按压不退色。早期呈暗红色，1～2周内完全吸收。出血点可散在分布全身各部位，以四肢较多见，躯干下部较常见。
（2）紫癜 为直径3～5mm的皮下出血，不高出皮面，压制不退色，其性质、特点、部位及临床意义与出血点相同。
（3）淤斑 为直径5mm以上的皮下片状出血，分布部位与出血点、紫癜相同。单发及多发小片状淤斑，一般提示为血管或血小板疾病；大片淤斑常见于严重血小板减少或功能缺陷及严重凝血功能障碍。
（4）血疱 口腔黏膜血疱常为重症血小板减少的表现。
（5）鼻出血 血小板疾病、遗传性毛细血管扩张症常见。但高温、气候干燥情况下，正常人也可出现鼻出血。如只有一侧鼻腔出血，局部血管因素要比凝血功能障碍的可能性大。
（6）牙龈出血 是血小板疾病和血管性疾病的常见症状。
2.深部组织出血
深部组织出血常见于较深皮下、肌肉、关节腔及浆膜腔等部位。
（1）血肿 较深部皮下、肌肉及其他软组织出血。血肿较大时可引起胀痛，压迫邻近组织器官引起疼痛及功能障碍等。轻度外伤或自发血肿常见于凝血机制障碍，如血友病等。
（2）关节出血 常见于负重关节如膝、踝、肘、腕及髋关节等。早期可见关节肿胀、疼痛，关节穿刺可抽出不易凝固的陈旧性血液。反复关节出血可导致关节永久性畸形及严重功能障碍。关节出血常见于凝血机制障碍，如血友病等。
（3）浆膜腔出血 主要见于腹腔、胸膜、心包及睾丸鞘膜出血。原因不明或自发性浆膜腔出血多见于凝血机制障碍，如血友病等。
（4）眼底出血 多见于严重血小板减少及严重血管病变者，其他出血性疾病较少见。
3.内脏出血
内脏出血临床可表现为咯血、呕血、便血、血尿、引导出血及中枢神经系统出血，出血量较大。除相应器官、系统症状外，还可伴有失血引起的循环障碍，甚至休克等症状。主要见于重症血小板减少症及凝血因子缺乏症。
四 检查
根据患者的病史及体检，判断是否存在止血功能障碍，并分析可能的病因，实验室检查对出血性疾病的诊断至关重要。
1.筛选试验
包括毛细血管脆性试验、血小板计数、初学时间、凝血时间、部分活化的凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间等。
2.确诊试验
（1）血管异常 包括毛细血管镜检查和vWF测定等。
（2）血小板异常 血小板黏附和聚集试验等。
（3）凝血异常 包括各种凝血因子的抗原及活性测定、凝血酶生成及纠正试验等。
（4）抗凝异常 包括抗凝血酶Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物、蛋白C、狼疮抗凝物测定等。
（5）纤溶异常 包括鱼精蛋白副凝试验、纤维蛋白原降解产物、D-二聚体、纤溶酶原测定等。
3.特殊检查
对一些遗传性疾病及一些少见的出血性疾病，还需进行一些特殊检查如蛋白质结构分析、基因测定及免疫病理学检查等才能确诊。
五 诊断
1.病史
了解患者出血史至为重要，须注意以下几方面：
（1）出血类型 以皮肤及黏膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢，持续时间长。
（2出血诱因 有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。
（3家族史 因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。
2.体检
观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。有无肌肉出血或关节腔出血，有无全身性疾病表现。
3.实验室检查
根据病史及查体可能提供一些诊断线索，先采用一些简单的化验进行筛选，查明在那一环节，然后再做较复杂的确诊性试验。
六 治疗
出血性疾病种类繁多，发病机制各异，临床上应根据不同病因及发病机制给予相应治疗措施。
1.血管因素所致出血性疾病的治疗
除病因治疗外，单纯血管因素所致出血一般用减低血管脆性和通透性的药物治疗（如路丁、卡络柳钠、酚磺乙胺、维生素C、血凝片、肾上腺皮质激素，可根据储蓄额情况选用缩血管药物（如垂体后叶素、麻黄素等）治疗。
2.血小板因素所致出血性疾病的治疗
（1）促进血小板生成药物
1）血小板生成素（TPO） TPO参与巨核细胞增殖、分化、成熟并分裂形成有功能的血小板的全过程。
2）IL-11 作用于骨髓细胞中原始造血干细胞，引起巨核系祖细胞倍体的增加，促进巨核细胞成熟，增加外周血小板数量。
（2）增强血小板功能药物 巴曲酶可能促进血小板活化，诱导血小板聚集。
（3）肾上腺皮质激素 主要通过抑制血小板抗体的产生，阻断巨噬细胞Fc受体，使附有抗体或免疫复合物的血小板在单核吞噬细胞系统破坏减少，使血小板在脾内滞留减少，提高外周血小板数量。主要用于治疗免疫性血小板减少性紫癜。一般用泼尼松。
（4）免疫抑制剂 长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素等免疫抑制剂可通过抑制免疫使血小板抗体生成减少。
（5）脾切除 药物治疗无效或脾亢所致血小板明显减少，可考虑做脾切除术以减少血小板破坏场所。
（6）输注血小板 原则上仅应用于各种原因引起的血小板量或质异常引起的严重出血。当血小板计数小于20×109/L，常伴有广泛而严重的出血，如咯血、消化道出血、颅内出血等。预防性和治疗性输注血小板是最有效的治疗措施。当血小板计数大于20×109/L，出血一般较轻，通常无需输注血小板，以免反复输注血小板后产生同种抗血小板抗体，至日后需紧急输注血小板时疗效降低。
3.凝血障碍所致出血性疾病的治疗
根据发病机制的不同，凝血因子缺乏性疾病可分别采用补充维生素K（凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FⅩ缺乏）及补充血浆及血液制品（先天性凝血因子缺乏症）等治疗措施。
