干燥性角结膜炎_Gan Zao Xing Jiao Jie Mo Yan

一 概述

原发性泪液分泌不足临床上称之为Sjogren’s综合征。分广义和狭义两类，广义的Sjogren’s综合征（简称SJS）是指除口眼干燥外，还合并其他全身与自身免疫有关的疾病（如类风湿性关节炎）；狭义的SJS即干燥性角结膜炎（简称KCS）。干燥性角结膜炎除了原发性泪液分泌不足外，还可见于以下情况：①慢性病  如内分泌疾病、贫血、维生素缺乏症。②急性病  如急性剥脱性皮炎、Stevens-Jonhnson综合征、眼部类天疱疮。③眼睑与结膜的创伤和手术  可能损伤大部分基础分泌组织。

二 病因

病因尚不明确。本病在内科学中归入结缔组织疾病范畴，本病常合并其他自身免疫病，血液中免疫球蛋白增加，故可能与自身免疫有关。

三 临床表现

临床表现为眼干燥，痒痛，可有异物或烧灼感，视力模糊，畏光，角膜可混浊，有糜烂或溃疡，小血管增生，严重时可穿孔，可合并虹膜脉络膜炎；结膜发炎，球结膜血管扩张；泪液少，少数泪腺肿大，易并发细菌，真菌和病毒感染。

四 检查

1.SchirmerⅠ试验

滤纸浸润湿小于10毫米，泪河宽度小于0.1毫米，提示泪液分泌不足。

2.泪膜破裂时间（简称BUT）

小于10秒，表明泪膜不稳定，是泪液中粘蛋白缺乏所致的KCS的突出标记，提示结膜的杯状细胞严重损害或丧失。

3.结膜囊

（特别是下穹隆部）富于粘条状分泌物，角膜表面有卷丝状或点状浸润。

4.虎红染色、丽丝胺绿染色

观察结膜和角膜特殊性染色。

5.结膜活检

穹隆部结膜上皮增生，表层有角化，基底层细胞间有淋巴细胞浸润，杯状细胞减少或消失，上皮下结缔组织增生和血管新生，伴淋巴细胞浸润。

6.唾液腺管造影

在肋腺或颌下腺管内注入造影剂，在充盈期摄片，取出导管给予促唾液分泌剂（如柠檬汁）刺激唾液分泌，5分钟后摄第二张片，正常人因唾液分泌造影剂在2分钟内排空，而SJS与KCS患者则可显示涎腺管的周围导管点状扩张，严重者呈桑椹状，或形成空腔。

7.唾液腺同位素扫描

正常腺体摄了^99m锝后产生一个鲜明的烁扫描图，静脉注射经^99m锝标记的过锝酸钠后3，8，15分钟闪烁扫描记录涎腺^99m锝的摄入量，扫描的结果与涎腺管造影相仿。

8.唇腺活检

可见小叶导管周围弥漫性淋巴细胞浸润而无导管股上皮增生，如唇腺活检可疑，则作泪腺或唾液腺活检进一步确诊。

9.泪腺的病理学改变

分类4期，0期腺体正常；Ⅰ期有轻度慢性炎症细胞浸润，导管排列不规则，小叶内纤维化；Ⅱ期正常小叶结构破坏，广泛淋巴细胞浸润和腺泡萎缩；Ⅲ期只有很少腺泡细胞残留，腺体基本纤维化。

10.血液学检查

显示轻度贫血，嗜伊红细胞计数增多，血沉加快。

11.免疫学检查

血清白蛋白降低，球蛋白增高，IgA，IgM，IgG增高同，淋巴母细胞转化率表明细胞免疫水平低下。

五 诊断

本病诊断的主要依据是泪液分泌不足和口腔干燥，综合临床和实验室发现有助于诊断。

六 并发症

本病可累及多系统。

1.口腔

较重时唾液少，食物刺激和咀嚼不能相应增加唾液分泌，咀嚼和吞咽困难，常见龋齿和齿龈炎，牙齿呈粉末状或小块破碎掉落，唇和口角干燥皲裂，有口臭，半数病人反复发生腮肿大，颔下腺也可肿大。

2.眼

呈干燥性角结膜炎，眼干燥，痒痛，可有异物或烧灼感，视力模糊，畏光，角膜可混浊，有糜烂或溃疡，小血管增生，严重时可穿孔，可合并虹膜脉络膜炎；结膜发炎，球结膜血管扩张；泪液少，少数泪腺肿大，易并发细菌，真菌和病毒感染，偶见有突眼为首发症状的。

3.呼吸道

鼻黏膜腺体受侵引起鼻腔干燥，咽喉干燥，有声音嘶哑，痰液稠粘，并发气管炎，支气管炎，胸膜炎，间质性肺炎和肺不张，临床无明显肺部病变的的患者可有限制性换气障碍和气体弥漫功能下降。

4.消化道

咽部和食管干燥可使吞咽困难，伴萎缩性胃炎的发病率高达70.5%，小肠吸收功能受损对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎常见，肝脾肿大。

5.泌尿道

常见为间质性肾炎，有肾小管功能缺陷，呈肾小管性酸中毒，肾性糖尿，氨基酸尿，和尿酸再吸收减少等，也有并发肾小球肾炎，系IgM和补体在肾小球沉积。

6.神经系统

中枢神经累及为25%，周围神经为10%～43%，前者从脑膜到脑实质和各个部位的脊髓都可受累，周围神经的部位广泛，包括神经根、轴索、髓鞘、感觉和运动支均可累及；临床表现多样，包括精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫、共济失调等。

7.肌肉

表现为肌痛、肌无力，由间质性肌炎造成，间质小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，也可出现原发于肾小管酸中毒，低血压造成的周期性麻痹。

8.关节

约10%病例累及关节，呈现肿痛，为非侵犯性关节炎。

9.皮肤黏膜

干燥如鱼鳞病样，有结节性红斑、紫癜、雷诺现象和皮肤溃疡；阴道黏膜也可干燥和萎缩。

10.淋巴结

局部或全身淋巴结可肿大。

七 治疗

若为全身病引起的分泌不足，应针对病因分别给以甲状腺素片、己烯雌酚、睾丸素、维生素A等。一般效果良好，服药后很快缓解。

1.补充泪液

人工泪为主要的治疗方法，通常用玻璃酸钠或1%甲基纤维素滴眼，但维持角膜湿润仅半小时。国外近年有多种人工泪液。

2.减少泪液的流失

亲水软镜配合人工泪滴眼对轻度和中度KCS有一定效果，重症患者不能耐受；封闭泪小点，阻止泪液排出，目前多用泪道塞栓，包括临时性或者永久性泪道塞栓，使患者极宝贵的微量泪流得以保存。

3.抗炎药物应用

糖皮质激素：用于中重度干眼，有眼表炎症的患者，注意其副作用。环孢霉素：应用于中重度干眼，有眼表炎症患者。非甾体类抗炎药：用于轻中度干眼，有眼表炎症患者，有激素并发症者可优先选用。

4.个人卫生

泪液分泌不足者，局部防卫功能降低，比正常人易受致病微生物感染。结膜囊出现较多黄色分泌物时，提示有细菌（多见于葡萄球菌）感染，应作细菌培养，并给以敏感的抗生素眼水滴眼。此外，KCS患者对青霉素、磺胺过敏，应警惕。