低血磷性抗维生素D佝偻病_Di Xue Lin Xing Kang Wei Sheng Su D Gou Lou Bing

一 概述

低血磷性抗维生素D佝偻病是一种肾小管遗传缺陷性疾病。低血磷性抗维生素D佝偻病比较常见，又称家族性低磷血症，或肾性低血磷性佝偻病。本病是由于肾小管缺陷，肾脏丢磷，以致钙、磷代谢紊乱，造成佝偻病。遗传方式是X-性联锁显性遗传，对一般生理剂量的维生素D无反应，故又称抗维生素D佝偻病。

二 病因

本病为X-性联锁显性遗传。由于位于X染色体上的PHEX基因突变，导致肾小管重吸收磷减少所致。偶见属于常染色体隐性遗传者，也有部分患者为散发，无家族病史。

三 临床表现

患儿接近周岁下肢开始负重时，才发现症状。开始发病常以“O”形腿或“X”型腿为早期症状，其他佝偻病体征很轻，较少出现肋串珠和郝沟，缺乏营养性维生素D缺乏性佝偻病常见的肌张力低下。常不被注意。较重者有进行性骨骼畸形和多发性骨折，伴有骨骼疼痛，以下肢为主，甚至不能行走。严重畸形者，身高的增长多受影响。牙质较差，牙痛，牙易脱落且不易再生。对一般剂量维生素D无反应，血磷低下，尿磷增加。

四 检查

1.血生化异常

主要是低血磷。血清磷值下降0.48～0.97mmol/L（1.5～3.0mg/dl），多在0.65mmol/L（2mg/dl）左右，血钙值正常或稍降低，血清碱性磷酸酶活性增高，虽然存在低磷血症，但尿磷排出仍增加，提示肾小管对磷的重吸收障碍。尿中无氨基酸。即便有肾小管磷重吸收障碍，在出生的最初几个月，由于肾小球滤过率相当低，血清磷浓度可能正常。所以最早的实验室异常可能是血清碱性磷酸酶活性增高。尿常规和肾功能正常，肾小管重吸收磷率降低。

2.X线检查

骨片可见轻重不等的佝偻病变化，活动期与恢复期病变同时存在，在股骨、胫骨最易查出。有骨龄落后、膝外翻或内翻。干骺端增宽，呈碎片状，骨小梁粗大。在胫骨近端、远端以及股骨、桡骨、尺骨远端干骺端皆可出现杯口状改变。

五 诊断

根据临床表现，除外其他病因引起的佝偻病，对一般剂量维生素D无反应，结合实验室检查血磷低下、尿磷增加等结果可做出诊断。

六 鉴别诊断

1.与维生素D缺乏性佝偻病的鉴别

本病和维生素D缺乏性佝偻病的鉴别有以下几个特点：

（1）维生素D的摄入量已超过一般需要量，仍出现活动性佝偻病骨骼变化。

（2）2～3岁后仍有活动性佝偻病的表现。

（3）给40万～60万单位维生素D肌肉注射，一般维生素D缺乏性佝偻病患儿在数天内血磷上升，2周内长骨X线照片显示好转，而本病患者无变化。

（4）家庭成员中常见有低血磷症，是低磷抗D佝偻病的特点。

2.与低血钙性抗维生素D性佝偻病（又名维生素D依赖性佝偻病）鉴别

低血钙性抗维生素D性佝偻病少见，属于常染色体隐性遗传病，肾脏缺乏1-羟化酶不能合成1,25（OH）₂D₃所致。出生后数月发病，常伴有肌无力，早期可出现手足搐搦症。血钙降低，血磷正常或稍低，血氨增高，可出现氨基酸尿。常规剂量维生素D治疗后，在X线长骨片上仍显示佝偻病征象。将维生素D剂量增加到每日10000U或双氢连固醇（DHT）0.2～0.5mg才有疗效。用0.25～2μg的1,25（OH）₂D₃治疗即获痊愈。

七 治疗

治疗原则是防止骨骼畸形，升高血磷，维持在0.97mmol/L（3mg/dl）以上，有利于骨的钙化。维持正常的生长速率，避免维生素D中毒所致高尿钙、高血钙的发生。

1.单纯口服磷酸盐

常用磷酸和磷酸氢二钠的磷酸盐合剂，每1ml含磷元素30.4mg，每天补充磷元素760mg。婴幼儿为0.5～1g/24小时，儿童为1～4g/24小时。磷酸盐制剂易并发恶心及腹泻，最好同时给维生素D或DHT。

2.磷酸盐和维生素D兼用

维生素D2用量5万～20万U/24小时。维生素D极易积存体脂内，大量积储后才被发现中毒症状。

3.DHT

为类似维生素D制品，在体内经过羟化后发挥维生素D的作用，在体脂中不易积储，不易中毒，较为安全。

4.1,25-（OH）₂D₃

用量为50～65ng/kg/24小时。经治疗后血浆碱性磷酸酶降至正常，血磷继续低下，配合磷酸盐制剂服用，疗效更好。

5.预防血钙过高

为了预防血钙过高，每1～3个月检查1次24小时尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为0.15～0.3。如果大于0.4，提示维生素D或DHT的剂量过大，应减量。用利尿剂如氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪），可避免高钙血症，并可增高血磷浓度。

八 预后

本病须终身治疗。未及时治疗者，可发生骨的严重畸形，影响运动功能。