症状性癫痫综合征_Zheng Zhuang Xing Dian Xian Zong He Zheng

一 概述

各种明确或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能所致本征，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病。近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别是神经外科手术的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。

二 病因

症状性癫痫综合征系指有明确病因的癫痫，胚胎形成以后，因种种原因导致脑结构性变化或代谢性异常形成癫痫病灶。故可以是局限性或弥漫性的，也可以是静止的或进行性的。

三 临床表现

1.婴儿痉挛症

婴儿痉挛症是不同病因导致的婴儿期癫痫，常伴精神运动发育迟滞，本病病因不清，特发性婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传。

患儿多在1岁前发病，高峰为4～7个月，男婴多见，通常表现特征性痉挛，精神运动发育迟滞，痉挛为屈曲性，伸展性，闪电样或点头样，常为多种类型组合，本病分为症状性及特发性两类，症状性多有脑损伤史或明确病因，表现精神运动发育迟滞；特发性较少见，无脑损伤史。

2.Lennox-Gastaut综合征（LGS）

也称小运动发作，是儿童难治性癫痫综合征，以某些类型癫痫发作，常伴精神发育迟缓，占儿童癫痫4.2%～10.8%。症状性LGS病因包括产前、围生期及产后因素，先天性脑发育及代谢异常、感染、外伤等，10%～20%的病例出现LGS前曾患婴儿痉挛症。

通常4个月～11岁发病，4岁前多见，1～2岁最多，患儿同时出现两种或以上发作是LGS重要特征，常见强直性发作和非典型失神发作，也可见失张力发作，肌阵挛性发作，GTCS和单纯部分性发作，发作很频繁，常发生癫痫状态。

部分LGS患儿发病时即有智能障碍，大多数发病数年后有智能障碍，智能障碍与发病早晚有关，半数患儿出现行为异常，表现多动症或攻击性，破坏性行为，可伴脑瘫、言语异常等神经功能缺失。

主要临床类型特征如下：

（1）强直性发作 一般为轴性强直，表现仰头，点头和全身挺直，有时难与West综合征区别，短暂发作可不伴意识丧失，反复发作有意识障碍，睡眠中多发。

（2）非典型失神发作 见于半数患者，表现凝视或眼球上转，正进行的活动中断，与典型失神发作相比，发作不突然，停止过程缓慢，意识不完全丧失，可伴自动症和自主神经异常，持续数秒至十余秒。

（3）失张力发作 多见于婴儿，肌张力突然消失无法保持身体姿势，使病人突然跌倒及外伤，瞬间发作可无意识障碍，严重发作时有意识丧失，持续数秒。

（4）阵挛性发作 表现全身或部分肌阵挛性抽动，无强直发作，可伴意识丧失。

（5）非典型失神发作持续状态 发作持续出现，意识呈混浊状态，其间可有失张力，短暂全身肌阵挛发作等，又称小发作持续状态，见于14%～50%的LGS患者。

3.少年型脑苷脂沉积病

又称少年型（Ⅲ型）Gaucher病，是常染色体隐性遗传葡糖脑苷脂贮积病，目前已发现，本病患儿存在lq21～31区1448位核苷酸等位突变，患儿多在10岁内发病，神经系统表现慢性进行性智力减退，小脑性共济失调，痫性发作如肌阵挛癫痫，锥体外系症状如手足徐动，震颤和肌张力障碍等。

4.少年型家族性黑蒙性痴呆

家族性黑蒙性痴呆是常染色体隐性遗传，多数患儿有犹太遗传背景，为15号染色体长臂（15q23-q24）突变导致氨基己糖苷酶A缺陷，患儿4～10岁发病，首发症状为进行性视力减退和视神经萎缩，可出现各种类型发作如失神发作，肌阵挛发作或全面强直-阵挛发作等，共济失调，构音障碍和智能减退等。

5.樱桃红斑-肌阵挛综合征

樱桃红斑-肌阵挛综合征，为常染色体隐性遗传，已证实神经氨酸沉积症患者存在10q23基因突变，导致β-N-乙酰神经氨酸酶缺陷，使神经系统出现因溶酶体贮存所致功能受损。

多在8～15岁发病，可见进行性视力减退，晶体混浊，眼底检查可见樱桃红色斑，小脑性共济失调及周围神经病等，发病后数年内出现肌阵挛，多肌阵挛和意向性肌阵挛。

6.进行性肌阵挛癫痫

为常染色体隐性遗传，包括以下3种类型：

（1）Lafora小体肌阵挛癫痫 也称Lafora病，是罕见常染色体隐性遗传病，6～19岁（平均14岁）发病，多以强直-阵挛发作起病，之后出现不规则肌阵挛发作，闪光、喧闹和接触等刺激可诱发轻微肢体抽动，粗大肌阵挛或局灶性发作，智力衰退早期出现，迅速进展，数月或数年后病程晚期出现小脑性共济失调，肌痉挛和不随意运动等锥体束，锥体外系体征。

（2）肌阵挛性癫痫伴蓬毛样红纤维 又称MERRF综合征，是母亲遗传的线粒体DNA突变引起的线粒体病，多见于5～15岁儿童，通常在10岁后或更晚发病，有明确家族史，以肌阵挛性癫痫发作为特征，可伴强直-阵挛发作，小脑性共济失调，智能减退，痴呆和肌病等，可见矮小，神经性耳聋，视神经萎缩，足畸形如弓形足，腱反射消失，深感觉障碍和内分泌失调等。

（3）Unverricht-Lundborg综合征 本综合征为常染色体隐性遗传，患儿6～18岁起病，病情进展迅速，平均病程2～10年，首发症状为肌阵挛性抽动，意识清醒时出现自发性动作性肌阵挛，不规则，不同步，对光刺激等敏感，可合并强直-阵挛发作，小脑性共济失调，构音障碍和痴呆等。

四 检查

1.神经电生理检查

传统的脑电图记录，包括头皮电极和特殊电极，放置在可能是癫痫区域的脑部，往往可以确定癫痫灶和癫痫区域，并可以利用电刺激方法确定运动，感觉和语言的界限，称为功能定位图，对规划手术切除范围有很大帮助。

利用闭路电视或电视影像与脑电图同时记录作长程监视，往往能记录到多次习惯性癫痫发作，区别假性癫痫和确定癫痫发作开始与临床症状的关系。

新发展的脑磁图，对脑深部的癫痫放电电源能提供更准确的定位。

2.神经影像学检查

CT和MRI大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断，50%～70%的症状性癫痫可以在CT或MRI上看到病理结构变化。

CT和MRI看到的是静态的构造异常，对因癫痫状况存在引起的脑功能失常无法正确估计，目前已在临床应用脑功能检查，包括阳离子衍射断层摄影，单光子衍射断层摄影和MRI光谱分析仪，PET可以测量脑的糖和氧的代谢，脑血流和神经递质功能变化，SPECT亦可以测量脑血流，MRS可以测量某些化学物质，如乙酰天冬氨酸，含胆碱物质，肌酸和乳酸在癫痫区域的变化。

3.神经生化的检查

目前已经应用的离子特异电极和微透析探针，可以放置在脑内癫痫区域，测量癫痫发作间，发作时和发作后的某些生化改变。

4.神经病理检查

可以确定癫痫病因是由脑瘤，瘢痕，血管畸形，硬化，炎症，发育异常或其他异常引起。

5.神经心理检查

此项检查可以评估认知功能的障碍，可以判断癫痫病灶或区域在大脑的哪一侧。

五 诊断

癫痫诊断主要根据发作史，目击者对发作过程提供可靠的详细描述，辅以脑电图痫性放电证据即可确诊，症状性癫痫在病史及体检两方面均可找到线索，病史方面，如围生期异常、头颅外伤病史等，或同时有其他神经系统症状如剧烈头痛，偏瘫以及智力低下等，也可以有全身症状，如低血糖发作、内分泌障碍，寄生虫如猪绦虫等，对于发病年龄在中年以上的患者，即使体检和EEG均未发现异常，也还不能完全排除症状性癫痫，尚需随访复查，必要时做其他辅助检查。

对于症状性癫痫还应对病因是脑部疾病或全身性疾病做出诊断。

六 鉴别诊断

1.癔症

癔症有时表现为全身肌肉的不规则收缩，而且反复发生，须与强直-阵挛发作鉴别，询问病史可以发现癔症发作皆在有人在场和受到情感刺激时出现，发作过程一般较长，持续数十分钟或数小时，甚至整日整夜的发作，常伴有哭泣和叫喊，并无意识丧失和大小便失禁，也无撞伤。若在发作中检查，则可见到肌肉收缩并不符合强直-阵挛的规律，瞳孔、角膜反射和跖反射并无改变。

2.晕厥

晕厥也是短暂的意识障碍，有时伴有短暂的上肢阵挛，需要和各种失神发作鉴别，血管抑制性晕厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史；由于静脉回流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排尿、咳嗽时出现；直立性低血压晕厥多在突然起立时发生；心源性晕厥多在用力或奔跑时出现，多数的晕厥在发病前先有头昏，胸闷，眼前黑蒙等症状。

3.过度换气综合征

焦虑状态和其他神经官能症患者，可因主动的过度换气而产生口角和肢端的麻木或感觉异常，可伴有头昏和手足抽搐，诊断时可嘱患者过度换气，以观察是否能重复产生同样的症状。

4.偏头痛

头痛性癫痫须与偏头痛鉴别，偏头痛发作是渐进性的，常为单侧，多为波动性头痛，多持续时间较长，一般为数小时或1～2天，常伴有恶心，呕吐等胃肠道症状。

5.短暂性脑缺血发作（TIA）

TIA是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征，一般症状在5分钟内即达高峰，一次发作常持续5～20分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。本病应与局限性癫痫发作相鉴别，TIA多见于老年人，常有动脉硬化，高血压，冠心病，糖尿病等危险因素。

6.发作性睡病

发作性睡病为睡眠障碍的一个类型，是一种原因不明的睡眠障碍，表现为发作性不可抗拒的睡眠，可伴有猝倒症，睡眠麻痹和入睡幻觉等，表现为发作性睡病四联征，本病多在儿童期和青年期起病，以10～20岁最多，每次发作持续数分钟至数小时，多在10～20min，自动清醒并立即恢复工作，每天发作数次，神经系统检查多正常，少数患者有肥胖和低血压。

7.引起癫痫的全身性疾病

①低糖血症  发作时间多在空腹或剧烈运动后，一般先有心悸、头昏、出汗、恶心、烦躁等症状，甚至行为失常，有此类病史者要做空腹血糖测定以进一步诊断。②低钙血症  对于有手足抽搐，长期腹泻、脂肪泻或甲状腺手术史者，或在体检中发现佝偻病畸形的患者，需做血钙磷测定。③氨基酸尿症  对于智力发育不良，肤色发色偏淡，肌张力增高，或伴有震颤和手足徐动的患儿，要怀疑苯丙酮尿症，可做尿液检测，其他较少见的类型多有尿的异色，臭味，有条件时做相应的生化检查。④急性间歇性血卟啉症  有腹痛、呕吐、腹泻和周围神经病变伴发癫痫者，宜做尿液或血液检查。

8.引起癫痫的脑部疾病

产伤史、高热惊厥史、脑外伤史、卒中史等和发病年龄可以提供一些证据，体检中若发现如颅内肿瘤的定位体征和视盘水肿，脑动静脉畸形的头部杂音，脑猪囊尾蚴病（囊虫病）的皮下结节等，则可提供病因线索。病因未明者，除有明显弥散性脑病现象者外，一般常需做进一步检查，如脑血管造影、核素脑扫描、CT、MRI等。

七 治疗

抗癫痫药物疗法的首要原则是根据患者特殊的癫痫发作类型或癫痫综合征选择药物。药物对不同的癫痫类型有不同的效果。有些药物只是对部分性发作有效，其他的一些则对部分性发作和全身性发作都有效。

1.部分性发作

研究证明，丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥和去氧苯比妥能有效控制部分性发作。有些新药对部分性发作也有效，如非班酯、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、硫加宾、奥卡西平、左乙拉西坦和唑尼沙胺。

2.全身性发作

已证明对全身性发作有效的药物相对较少。那些对部分性发作和全身性发作均有效的药物称为广谱抗惊厥药。具有广谱药效的抗癫痫药物有：丙戊酸钠、拉莫三嗪、唑尼沙胺和非班酯。

3.癫痫综合征

辨别特异的癫痫综合征对选择药物有重要的指导作用。婴儿痉挛是一种年龄依赖性的癫痫综合征，主要影响出生一年内的婴儿，使用丙戊酸钠、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素是最佳的治疗方法。伦－格综合征是一种儿童期的年龄依赖性癫痫，最好使用丙戊酸钠、苯二氮卓类、拉莫三嗪或非班酯治疗。儿童失神性癫痫最好使用丙戊酸钠或乙琥胺治疗。青年型肌阵挛性癫痫使用丙戊酸钠通常可取得很好的疗效。

有些药物可能加重某些癫痫类型的症状。已知对失神性癫痫的患者使用卡马西平会明显加重失神性癫痫的症状。对全身性发作患者使用硫加宾与非惊厥性癫痫持续状态有关。

由于丙戊酸钠对各种类型的癫痫都有效，当癫痫的类型不能确定时，丙戊酸钠是一种安全、有效的选择。