微病毒B19感染性风湿病_Wei Bing Du B 1 9 Gan Ran Xing Feng Shi Bing

一 概述

微病毒B19最初在健康供血者血清中发现。目前已确认这种病毒可引起风湿病。感染B19一周形成病毒血症，在第89天发生高峰期病毒血症。潜伏期为6～18天，个别可长达28天。感染后的临床症状为双向性，即病毒血症期和抗体形成期。在病毒血症期，病人可出现上感样症状，即短暂发热，全身不适，肌肉疼痛，头痛，皮肤瘙痒及畏寒。继之出现皮疹、多关节痛或多关节炎，此时伴有体内形成抗B19 IgM抗体反应期，以消除病毒血症。大多数病人因皮疹和关节症状到医院就医时已无传染性。急性感染后，抗B19 IgM抗体持续23个月后逐步下降。抗B19 IgG反应期可长期持续存在。

二 病因

微病毒B19关节病是一种病原学明确的慢性关节病。微病毒B19在病人体内持续存在是由于该病毒逃避了宿主的免疫监视及选择性体内抗体缺损状态，即机体内缺少中和及清除微病毒B19的抗体。

三 临床表现

1.主要表现

（1）一过性再障危象　已证实多数B19感染的病人出现一过性再障危象，病人红细胞计数计数再生停止发生在巨红细胞计数期，此时巨红细胞计数内可见有边缘性细胞内包涵体。其他溶血性贫血如α-地中海贫血、β-地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、遗传性球形红细胞计数计数增多症及铁幼粒细胞性贫血等均为感染B19后可能发生的一过性再障危象。

（2）传染性红斑　多数病人感染B19后出现面部传染性红斑，也可位于躯干及四肢。皮损外观呈带状及网状，也可为高起局部皮肤的斑丘疹。偶尔皮疹为出血性紫斑、水疱。约半数病人有皮肤瘙痒。皮损消退后有易复发倾向，其诱因为日晒、热水浴和过度劳累。此时全身症状有疲倦、头痛、咽喉痛、咳嗽、发热、厌食、呕吐、腹泻及关节痛等。皮疹的复发与病毒血症直接相关。

（3）关节炎　主要见于成年人，尤以成年女性多见。急性关节炎多为对称性，一般自手或膝关节开始，经2～3天后波及其他关节，如腕、踝、足、肘及肩关节，而整个脊柱关节较少累及。关节炎表现为疼痛、僵直，不同程度的肿胀，通常在两周内缓解，但缓解后仍有不同程度持续存在的关节症状。约半数病人在出现关节症状的同时，伴有全身不适、发热、皮损及消化道症状。这些症状常随着关节症状的恶化而发生。本病关节炎通常不造成侵袭性破坏，但关节受累的分布、对称性及晨僵与类风湿关节炎相似。约半数病人关节炎呈慢性进行性，典型病人的晨僵持续1小时以上。上肢指关节、腕关节及掌腕关节对称性受累。若在急性期出现不同滴度的自身抗体，如RF、抗DNA抗体、抗核抗体及抗淋巴细胞抗体，则提示类风湿病或红斑狼疮的诊断或这种自身免疫继发B19感染。

（4）胎儿水肿　感染B19孕妇约30%可引起胎儿感染。被感染胎儿红细胞计数计数寿命缩短到45～70天。胎儿感染B19可发生再障危象，引起高排出性心力衰竭，从而造成继发性软组织水肿和腹腔积液、胸腔积液。有些孕妇发生羊水过多，引起胎儿发生非免疫性水肿。也有报道B19引起胎儿病毒性心肌病而最终造成胎儿水肿。还有报道胎儿发生先天性综合征，其特征为贫血、血小板减少、心功能不全及肝功能障碍。

（5）骨髓受抑制　先天性或获得性免疫缺损病人可能不能完全清除B19病毒血症。先天性免疫缺损病例（如Nezelof综合征）、淋巴母细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性髓性单核细胞白血病、其他癌症、艾滋病及新生儿免疫系统发育不全，均可持续感染B19及骨髓抑制。

2.次要表现

（1）皮肤　B19感染后可引起几种皮肤损害，主要表现为脓疱性丘疹伴有毛囊炎样改变。红细胞计数计数渗入真皮内使脓疱呈出血性丘疹。虽然有的病人由于血小板减少而引起紫斑或淤斑，但在血小板无明显变化时发生类似Henoch-Schölein紫癜样皮疹。皮损最明显的特征是在手腕和踝部发生边界清楚的红皮症，称之为手套袜套综合征。皮损部位出现水肿瘙痒，皮损消退后出现局部脱屑，但其他病毒感染也可发生该综合征。

（2）神经系统  表现为周围神经病，也可表现为手指感觉异常，偶尔可发生足趾麻木，手臂进行性无力。据报道也可发生无菌性脑膜炎和脑病，还可出现纤维肌痛症。

（3）网状内皮系统  据报道B19感染也可发生良性自限性全身淋巴结肿大，伴有血细胞吞噬综合征的淋巴结肿大颇似坏死性淋巴结炎。

四 检查

1.在病毒血症期

血常规检查分别可见有中性粒细胞减少、血小板减少或贫血，有时可见有3个血系减少而网织红细胞计数下降呈再障改变。个别病例可表现为血象正常的特发性血小板减少性紫癜。在原有溶血性贫血的病人可见有各种溶血性贫血的改变。

2.生化检查

多数病人于急性关节病期可见有一过性转氨酶升高，个别出现暴发性肝功不全的生化改变，如血氨升高等。儿童病例可表现为急性肝炎改变，如胆红素升高，转氨酶升高等。

3.特异性血清学检查

（1）酶标法

（2）聚合酶链反应（PCR）　

（3）肌电图检查　急性期可见有神经传导速度减慢，运动和感觉神经电位降低。

五 诊断

诊断主要靠临床表现及特异性血清检查。

六 治疗

因本病是一种明确的病毒性疾病，并且患本病者体内有选择体液免疫缺损，国外报道用免疫球蛋白治疗取得一定疗效，但这种疗法不能改变病情反复及病程迁延。

至于关节症状，可用非甾体类抗炎药物及三环类抗抑郁药对症治疗。

七 预后

无原发性自身免疫病及免疫缺损病感染B19者多为自限性，仅部分呈慢性关节病；有原发免疫缺损或免疫失调者感染Bl9，预后取决于其免疫状态。