烧伤感染_Shao Shang Gan Ran

一 概述

烧伤后，皮肤作为人体抵御微生物入侵的天然屏障被破坏而出现细菌感染。常见细菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、硝酸盐阴性杆菌以及其他肠道阴性杆菌，严重烧伤还可能出现毒菌，感染厌氧菌和病毒感染。

二 病因

1.烧伤创面途径

烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织，细菌定植不可避免，当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时，对全身的影响较小，但如果侵入到邻近活组织且达到一定细菌数量时，就会出现全身症状，一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“烧伤创面脓毒症”。

2.呼吸道感染

吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿，以及气管内膜的坏死脱落，导致呼吸道感染与扩散成为感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染，特别是小儿及老年患者更易发生。

3.肠源性感染

肠源性感染的发病机制复杂，可由多种因素相互作用而诱发，如肠黏膜屏障损伤、肠道菌群失调、免疫功能下降等。国内外学者已形成共识，即严重烧伤后细菌、内毒素通过肠黏膜移位至肠黏膜淋巴结、门静脉，且可激活腹腔内巨噬细胞、Kupffer细胞。过去人们将这些细胞视为单纯清除异物、抵御感染的清道夫，而实际上它们是一类多功能的分泌细胞，被激活后可以释放一系列具有直接细胞毒性或有很强生物活性的物质。它们或是直接攻击靶细胞，或是进一步调节免疫物质释放影响各种生理活动，如体温、代谢等。总的结果是造成机体剧烈的炎症反应，并可表现为高热、高动力型循环、高代谢等脓毒症的临床症候群。

4.静脉导管相关性感染

大面积烧伤患者的临床治疗中往往需行深静脉置管或静脉切开，不仅可引发静脉炎、化脓性血栓性静脉炎，而且是菌血症乃至脓毒血症的根源。

5.深部的肌肉组织坏死

由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽，威胁患者的生命。引起深部肌肉坏死的常见原因有：①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死；②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死；③电烧伤常致深部肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。

6.医源性感染

由于医疗操作不当引起的感染不可忽视，常见的有：①输液输血污染；②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂食呕吐引起的误吸所致呼吸道感染等。

三 临床表现

1.创面感染的局部症状

对创面的观察是判断局部感染的主要手段，创面感染的常见症状为：

（1）不同的细菌感染可以产生不同的变化，金黄色葡萄球菌感染为淡黄色黏稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的黏稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

（2）创面出现暗灰或黑色的坏死斑，如革兰阴性杆菌感染的创面常出现坏死斑。

（3）由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深，创面延迟愈合。

（4）焦痂提前潮解脱落或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。

（5）出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物。表面色泽渐渐明显呈灰白色、淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

（6）痂下出现脓液或脓肿，如金黄色葡萄球菌感染时，痂下可发生脓肿。若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时，多为绿脓杆菌感染。

（7）金黄色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

（8）创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

2.全身性感染的发病期

全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段。两者发病特点和影响因素不同：

（1）早期感染  烧伤后两周内，发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰。早期感染发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆。如脉搏加快、呼吸急促、血压下降等。早期感染多表现为低体温、精神抑制等低反应状态。

（2）后期感染  烧伤两周以后发生的感染属后期感染。发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。另外全身营养支持疗法不当、蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因。后期感染多表现为高体温、精神亢奋等高反应状态。

3.侵袭性感染

侵袭性感染的临床表现复杂，大致可归纳为高反应型和低反应型两种。主要表现为：

（1）精神状态  高反应型患者可表现为高度兴奋、谵妄、幻视、幻觉、严重时出现狂躁。低反应型患者为抑制状态，表现为少语、嗜睡甚至昏迷。

（2）体温  严重烧伤患者由于超高代谢，体温常维持在37℃～38.5℃，并不一定说明正发生侵袭性感染。若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。

（3）脉搏  脉搏加速，可达150次/分以上，病危期脉搏缓慢，提示预后不良。

（4）呼吸  呼吸变化是重要的特征，表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。

（5）胃肠功能  食欲不振是普遍的症状，有的患者表现为恶心呕吐，腹泻较少见，若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的症状。

（6）血压  血压下降多为脓毒性休克，说明病情较危重，但部分患者血压无明显变化。

（7）创面变化  结合创面的变化可以诊断为侵袭性感染，多表现为分泌物增多且有特殊气味，焦痂潮解脱落、肉芽水肿、溃烂、痂下积脓等。

（8）坏死斑  创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑，呈暗红色或灰黑色坏死斑，可由细菌或真菌引起，是预后不良的指征。

4.全身性真菌感染

（1）精神状态  多为兴奋状态，有时出现幻觉、谵妄、淡漠或神志恍惚，有时却完全正常，神志清醒，严重者最后也可昏迷。

（2）体温  多为稽留热或弛张热，若合并革兰阴性杆菌感染，热型则可能不典型。发热前有轻微的寒战，晚期或临终前可出现低体温状态。

（3）脉搏  心率增快，与体温波动相适应，有时达140次/分，后期心力衰竭或心搏骤停。

（4）呼吸  明显加快（40～50次/分），甚至出现呼吸困难，真菌侵袭肺部时可闻及干湿性啰音。

（5）消化道表现  多数患者食欲不振、恶心、吞咽困难、水样腹泻、黏液样便或柏油样便、口腔黏膜出现炎症、溃疡或形成不易脱落的伪膜，痰液黏稠呈胶冻状。

（6）创面变化  真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑，呈圆形或不规则形。在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑。

5.厌氧菌感染

（1）破伤风杆菌感染  烧伤患者创面污染较严重，常有深层组织坏死，容易并发破伤风。

（2）气性坏疽  患部由于包扎过紧，肢体明显肿胀，有捻发音。

（3）无芽胞厌氧菌感染

6.病毒感染

首先出现水疱样疱疹，也可为出血性疱疹，继而溃烂、坏死，一般多发生在深Ⅱ度创面上，也可见于正常皮肤。轻者可自行恢复，重者形成侵袭性感染侵犯内脏，导致死亡。

四 检查

1.血常规

白细胞计数增高或不断下降，中毒颗粒增多。

2.血生化 

五 诊断

主要依靠临床表现作出早期诊断。

六 并发症

易出现高钠血症、菌血症等并发症。

七 治疗

1.积极治疗创面

烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基。创面是感染的主要来源，而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂、植皮覆盖后，大多恢复正常。所以积极处理创面（包括切痂、植皮、局部外用药物，促进创面愈合）是预防感染的关键。

2.局部用药

由于深度烧伤，局部血管阻塞，全身应用抗生素难以达到局部控制创面细菌繁殖的作用，单靠静脉应用疗效较差。而早期局部应用抑菌或杀菌制剂却是一种有效的措施。

3.全身性感染的治疗

（1）免疫疗法  为了防治绿脓杆菌感染，应采用主动免疫和被动免疫。

（2）经验性应用抗生素  烧伤患者应用抗生素时应足量、足疗程，果断用药、大胆撤药。经验性应用抗生素，指根据烧伤感染常见病原菌和该时期的烧伤创面细菌的一般资料，并参考细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用可能敏感的抗生素。

（3）针对性应用抗生素  当已明确病原菌时，应根据药物敏感试验合理选用抗生素。

（4）积极防治合并症  感染与休克、肾衰或应激性溃疡有因果关系，积极预防和治疗这些合并症可以明显减少感染的发病率。

（5）合理的创面用药  局部外用药物对于控制创面感染意义重大。

（6）尽早切（削）痂、植皮覆盖创面  近年来抢救大面积烧伤患者成功的经验主要是早期切（削）痂植皮术。因为坏死组织是细菌的良好培养基，切痂就是祛除病灶和感染源，患者免疫功能常随之改善，侵袭性感染得以控制。当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率，一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术，不易导致手术失败和感染扩散。

（7）营养支持疗法  合理的营养支持和代谢调理是防治患者发生侵袭性感染的重要环节。烧伤后由于创面渗出，丢失大量蛋白质，机体超高代谢，消耗增加，创面修复需要大量蛋白及能量的供给。因而烧伤患者需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡。