眼眶击出性骨折_Yan Kuang Ji Chu Xing Gu Zhe

一 概述

击出性骨折又称眶底爆折。眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眼内压急剧上升，压力传至眶壁，致眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内，并被嵌顿。

二 临床表现

1.局部症状眼睑肿胀，皮下瘀血，结膜下出血，皮下气肿及眶内气肿。

2.复视为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症，常于急性反应消退后出现。眼球向下移位也是引起复视的原因之一。

3.眼球下移为眶内软组织坠入上颌窦内所致，用一线在眼前水平拉直，可看出伤侧瞳孔较健侧为低。

4.眼球陷没早期因眶内水肿、出血，仅呈眼球突出，伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主要因为眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所致，同时与眶内脂肪感染坏死、球后粘连以及眼外肌瘢痕缩短等晚期病变，也有重要关系。

5.眼球运动受限常为眼球垂直轴运动受限，发生机理尚无定论。眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致。

三 检查

X线片有重要诊断价值，摄鼻颏位，鼻额位及侧位片，可发现下列病变：

1.上颌窦顶部有不正常的软组织影。

2.可见眶内组织脱入上颌窦顶部，呈悬滴吊床样阴影。

3.有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。

4.眶底骨质缺损。

四 诊断

检查眼球上转运动，若患侧眼球不能向上转动，即可确定诊断。

五 治疗

按一般眼外伤常规处理。有皮肤裂伤时注射破伤风抗毒素，口服广谱抗生素防止感染。必要时口服糖皮质激素可减轻眶区肿胀。如有视神经损伤或眶骨骨折也应对症处理。

1.睫毛下切口进路

关于早期施行手术治疗，过去曾有争议，现已逐渐统一认识，即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿，X线片显示眶下坠破坏，应暂观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。若观察超过3周，则伤处发生骨性愈合，手术困难。反之，凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者，可继续观察两周。如无上述症状，可行保守治疗。总之，对于手术治疗者，手术越早效果越佳。

在局麻下，于下睑睫毛下沿皮肤自然皱纹做横切口，分离眼轮匝肌至眶缘，在皮肤切口中部，缝一丝线将皮瓣向下牵引，显著眶下缘，横行切开骨膜，自眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板，找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，将其拉入眶内，根据眶下壁骨缺损的大小与形状，取自体髂骨，削成瓦片形，盖于骨缺损处，进行眶底修复，手术操作须严格无菌。

2.下穹隆切口进路

在下穹隆行浸润麻醉，局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血。沿下穹隆做切口，向内、外眦延伸，剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损，松解嵌顿的下直肌，并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。

3.上颌窦进路

麻醉和切口与上颌窦根治术相同。凿开上颌窦前壁，吸出窦内血块，向上颌窦顶部探查，先在下直肌的嵌顿处绕缝一线，作为牵引协助剥离之用，然后将游离的下直肌向上推入眶内，尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔，由此填入碘仿纱条，作为支持和固定之用。填塞物应维持10～15日。此法便于回纳眶内组织，且面部不遗留瘢痕，但对修复眶底不如以上方法便利。

4.眶-上颌窦联合进路

即鼻眼联合进路，根据取长补短原则，将上述二、三方法联合应用，使操作方便，疗效提高。