球孢子菌病_Qiu Bao Zi Jun Bing

一 概述

球孢子菌病，又称球孢子菌性肉芽肿，是由粗球孢子菌引起的一种疾病。常表现为急性良性无症状或自限性的呼吸器官原发性感染，偶尔播散，可在皮肤、皮下组织、淋巴结、骨骼、肝脏、肾脏、脑膜、大脑或其他组织形成局灶性病变。本病亦称圣华金热或溪谷热，是美国西南部的地方性流行病。易感者通过吸入含真菌孢子的尘埃获得感染。由于临床表现出现较晚，有时要到流行区外才出现明显的感染症状。

二 病因

本病主要由粗球孢子菌引起，可从流行地区的土壤中分离出来，在干燥砂土中也能生存。动物如牛、羊、狗等也可被感染。此菌属双相型，在37℃组织内为酵母型，28℃培养基上则为菌丝型，它可断裂成关节孢子，其传染性很大。多数人自呼吸道传入，但少数也可从皮肤感染开始。一般男多于女，各年龄组均可发病。可发生实验室内感染，但尚未见有人与人或人与动物间的直接传播。组织损伤或发生炎症时易被感染，机体抵抗力低下也是致病条件之一，此时易发生播散。球孢子菌为双相真菌，生活在土壤中，具有极强的感染性。仅仅吸入单个孢子就可引起皮肤试验阳性。人类主要通过吸人土壤中的关节孢子或实验室中培养的孢子而感染，少数也可能通过污染物传播。

三 临床表现

1.发病以青壮年和野外工作者居多，男性多于女性。

2.原发性皮损多在感染1周～3周时发生下疳样损害，以后形成结节，沿淋巴管分布，似孢子丝菌病，有淋巴管炎和淋巴结肿大，多数可自愈。

3.继发性皮损好发于鼻、颊和头皮等处，表现为多发性无痛性结节，中央部破溃，间或呈疣状增生。

4.黏膜及全身各脏器均可受累，但一般不累及肌肉、消化道、肺，重者可致死。

5.真菌镜检可见圆形厚壁孢子，称球体，其中可充满内孢子，真菌培养为双相菌。

6.球孢子菌素皮肤试验阳性，血清学试验阳性。

7.白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞数目增加，嗜酸性细胞数明显增多，血沉持续加快。

四 检查

1.实验室检查

真菌直接镜检可见内有孢子的孢子囊。室温下真菌培养可见菌丝关节孢子。

2.血清学检查

（1）IgM（免疫球蛋白M）  本病的诊断指标为，急性感染患者大多数可在感染前4周内被检测出特异性的IgM，在2个月时消失，提示患者已经发生播散性感染。

（2）IgG（免疫球蛋白G）  IgG抗体在感染后4天至12周升高，在播散性感染后持续阳性，病情一旦恢复即消失。

（3）组织病理检查  原发性皮肤球孢子茵病为慢性肉芽肿。内有嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，有时可见小脓疡，内含有内孢子的孢子囊。进行性播散球孢子菌病则脓疡形成，可见酪样坏死，在异型巨细胞内可见内孢子囊。

五 诊断

本病诊断除典型临床症状外，主要根据：

1.皮肤球孢子菌素试验

一般于感染后2～6周即呈阳性，尤其是有皮损时更易阳性。

2.真菌检查

痰及皮损处找到球孢子菌可确诊，然而阴性还不能排除本病。

3.病理活检

4.血清学检查

包括沉淀反应及补体结合试验等。

六 治疗

未经药物治疗的弥散性球孢子菌病常是致命的，如患有脑膜炎，则预后尤其不好。在确诊后的1个月中，感染患者的死亡率超过70%，不能确定治疗能否改变这一状况。低危患者的原发性球孢子菌病不必进行治疗，高补体结合滴度表示已发生播散，需要治疗。轻、中度非脑膜肺外受累，应当用氟康唑或伊曲康唑治疗，严重病例最好用两性霉素B静脉注射，根据感染程度连续用药。伴有组织胞浆菌病、艾滋病伴有球孢子菌病时要采取维持疗法，以防止复发。不能耐受唑类药物的患者可用两性霉素B静脉注射。

如用两性霉素B治疗球孢子菌脑膜炎，需经皮下通道装置从脑池鞘膜下注射或脑室鞘内注射。然而，氟康唑已替代两性霉素B用于治疗大多数的球孢子菌脑膜炎，而且可能更有效。球孢子菌骨髓炎可用外科手术切除受累骨骼。原发感染者可通过休息、加强营养等而很快恢复。变态反应性病变严重者可考虑应用皮质类固醇治疗，但应防止因而引起的病菌播散。残留的良性肺部病变，为避免发生反复咯血，可考虑予以手术切除。对继发性感染者应从速进行两性霉素B、庐山霉素、氟康唑或伊曲康唑等治疗，疗程宜长，用量必须足够。

七 预防

目前仍没有任何可以预防球孢子菌病的方法，建议尽量避免参与环境中产生很多粉尘的活动，如建筑等工作。