儿童肾性氨基酸尿症_Er Tong Shen Xing An Ji Suan Niao Zheng
一 概述
肾性氨基酸尿是一组以近端肾小管对氨基酸转运障碍导致尿中氨基酸过多为特征的一种肾小管疾病，可分为生理性和病理性两种类型。
二 病因
1.生理性氨基酸尿
血中氨基酸通过肾小球基膜进入原尿，绝大多数可被近端肾小管重吸收，甘氨酸和组氨酸重吸收稍差，故尿中可检测到这两种氨基酸。
2.病理性氨基酸尿
（1）溢出性或代谢性氨基酸尿 氨基酸代谢异常导致血中浓度升高，超过肾阈值而溢出。主要见于肝病和遗传代谢性病引起。
（2）“肾性”氨基酸尿 是近曲小管转运缺陷所致。①单组氨基酸转运系统缺陷 即近端肾小管对某组氨基酸的转运系统缺陷，而使该组氨基酸从尿中排出，包括赖氨酸，精氨酸，鸟氨酸，胱氨酸，脯氨酸，羟脯氨酸，甘氨酸，天门冬氨酸，谷氨酸等。②多组氨基酸转运系统缺陷 由于近曲小管有多种功能缺陷，出现多种氨基酸尿，同时还伴有糖尿，高磷酸盐尿，尿酸化功能障碍等，如范可尼综合征(Fanconi综合征)，眼脑肾综合征(Lowe综合征)等。
三 临床表现
1.一般表现
各种氨基酸尿临床表现的共同点是生长发育障碍，除体型矮小外，多有程度不等的智力发育迟缓。
2.特征性表现
因氨基酸尿种类不同而异。
（1）胱氨酸尿（碱性氨基酸尿） ①特异性肾性氨基酸尿 尿中有大量胱氨酸与三种二碱氨基酸，尿胱氨酸排泄量较大者可在浓缩尿沉渣中见到胱氨酸结晶，这对本病的诊断具有重要价值。②胱氨酸结石 尿路结石往往是患儿获得诊断的重要线索，常引起反复肾绞痛、血尿、梗阻及继发感染等。结石与氰化硝普钠呈阳性反应，可作为筛选性诊断试验。③生长发育 躯体矮小，智力发育迟缓。④尿成分 吡咯烷及呱啶尿。⑤其他 少数患儿常合并遗传性低血钙、遗传性胰腺炎、高尿酸血症及肌萎缩等。
（2）色氨酸尿（中性氨基酸尿） 由于烟酸胺形成不足，致糙皮病样皮肤损害和神经症状，如Hartnup病。该病多在儿童发病或加重。大多数病患幼年出现症状，呈间歇性，成年后可自发性缓解。部分至成年才发病。表现为：①体型矮小 一般认为幼年发病者可有体型矮小，这是由上述氨基酸从尿中和粪中大量丢失，引起营养障碍所致。本病对儿童的生长发育影响较小，身高仅受到轻微的影响，智力发育正常。②皮肤损害 光感性糙皮病样皮疹，在身体暴露部位，日晒后皮疹加重。③神经精神症状 严重者可有发作性小脑性共济失调，偶有精神症状，于数周内自发性缓解。过度活动与哺乳可加重皮肤与神经系统症状。本病预后良好。
（3）酪氨酸尿 可出现发作性小脑性共济失调及精神症状。根据上述临床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可确诊。尿色谱法定量分析对确诊和分型有帮助。
四 检查
1.尿液检查
尿中含有大量胱氨酸、赖氨酸、精氨酸及鸟氨酸。尿胱氨酸的检查方法如下：
（1）尿胱氨酸结晶检查 尿胱氨酸排泄量较大者，可在浓缩尿沉渣中见到胱氨酸结晶，这对本病的诊断具有重要价值。取晨尿作离心沉淀，光镜下可见六角形扁平状与苯环式相似的结晶。结晶出现常示尿胱氨酸浓度超过200～250mg/L。
（2）氰化硝普盐试验 结石与氰化硝普钠呈阳性反应，可作为筛选性诊断试验。
（3）尿色谱法定量测定 对确认及分型有帮助。
（4）吡咯烷及呱啶尿 由于空肠对这些氨基酸吸收不良，大量赖氨酸与鸟氨酸在肠道降解产生尸胺与腐胺，吸收后被还原成吡咯烷与呱啶从尿排出。
（5）尿常规检查 氨基酸尿路结石常引起反复血尿，继发感染时白细胞计数增高。
2.血液检查
少数可合并高尿酸血症，低钙血症等。
3.粪检查
由于空肠对氨基酸吸收不良，氨基酸从大便中大量丢失。腹部平片检查可见结石呈淡薄阴影，造影、B超检查也可发现结石。脑电图检查和脑CT检查可发现异常，严重脑病发作者可有弥漫性脑萎缩。
五 治疗
因本病属遗传性疾病，目前尚无根治办法。
1.饮食控制
因氨基酸尿种类不同而异。
（1）胱氨酸尿病 应给予低蛋氨酸饮食。
（2）色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸尿病 应给予高蛋白饮食，补充烟酰胺；但如出现共济失调及精神症状时应禁食蛋白。
2.水化尿液
多饮水维持多尿（包括夜间）。要保证24小时尿量达4L以上，特别强调夜间临睡前饮水，使夜尿量维持在1.5L以上；因为夜间长时间不饮水，尿液高度浓缩，是胱氨酸尿症形成尿路结石的重要原因。
3.对症治疗
（1）碱化尿液 胱氨酸尿患儿可服枸橼酸钠或碳酸氢钠以碱化尿液，目的是增加胱氨酸溶解、防止结石形成。使用剂量应因人而异，维持尿pH在7.5以上。一般开始使用碳酸氢钠1.0g，3次/天，以后随尿pH值变化加以调整。也可使用10%枸橼酸钾，以10ml，3次/天为起始剂量。
（2）补糖抗感染 静脉输注葡萄糖、口服抗生素等。
4.药物治疗
当尿胱氨酸排泄量过大时（＞750mg/d或3mmol/d），或使用水化与碱化尿液不能有效预防尿路结石时，可考虑使用硫醇衍生物，如D-青霉胺、硫普罗宁、α-巯基丙酰戊炔甘油等。但这类药物可引起血清病样反应、一过性粒细胞减少、蛋白尿及可逆性肾病综合征等。
（1）青霉胺 不仅可减少尿中游离胱氨酸，还能防止结石形成。但该药有较大的副作用。可给予硫醇丙酸、甘氨酸、谷氨酰胺、氯氮卓（利眠宁）等药物治疗。
（2）N-乙酰-D-青霉胺 毒性较低，效果与上相同。硫普罗宁（巯基丙酰甘氨酸）作用同青霉胺，但毒性较少。
（3）烟酰胺 中性氨基酸尿可出现光感性糙皮病、小脑性共济失调和精神错乱。给予烟酰胺治疗，可防止出现糙皮病和神经精神症状。
5.肾结石治疗
除采用体内碎石术或手术取石外，还可服用中药排石汤。胱氨酸结石体外震波疗法效果不好时需要外科治疗。
6.并发症的治疗
包括防治尿路感染；解除尿路梗阻；尿毒症患儿需给予透析或肾移植治疗等。
六 预后
本病为终生疾病，一些患儿不能长期维持治疗，所以严重胱氨酸尿症者发生尿路结石的概率很高。早期诊断，及时防治结石，可以减少并发症，使患儿长期存活。长期不予治疗可因并发症引起肾衰竭。哈勒普氏病（Hartnup病）经积极治疗，大多随年龄增长可自行缓解。
七 预防
肾性氨基酸尿是遗传性疾病，临床主要预防胱氨酸尿症引起的尿路结石，有两个基本点：一是降低尿胱氨酸浓度，另一个是增加胱氨酸溶解度。如患儿尿胱氨酸的排泄量较少，属于“无结石性胱氨酸尿症”，可不予特别治疗，动态观察，定期复查。在水化尿液与碱化尿液的基础上，部分患儿给予D-青霉胺或α-巯基丙酰戊炔甘油，可以有效地抑制尿路结石的生长。
