多发颅内血肿_Duo Fa Lu Nei Xue Zhong
一 概述
多发颅内血肿（multiple intracranial hematoma）是指颅内不同部位同时发生多个血肿，多由颅脑损伤引起，血肿可见于脑实质、硬膜下和硬膜外不同部位。颅脑损伤后以外伤着力点处硬膜外血肿合并对冲部位的硬膜下血肿较多见，还有统计显示30%的硬膜下血肿为2个以上的多发性血肿。此外，脑动脉淀粉样变性、脑静脉闭塞性疾病等也可导致在脑实质的不同部位出现多发性血肿。
二 分类和分型
1.按血肿在颅腔内的解剖位置分
为硬膜外、硬膜下和脑内（脑室内）血肿。
2.按血肿症状出现的时间分
为特急型（伤后＜3小时）、急性型（伤后＜3天）、亚急性型（伤后3天～3周）和慢性型（伤后＞3周）。
3.按血肿在颅腔内的区域分
为幕上型和幕下型。
4.按是否合并脑挫裂伤分
为单纯性和复杂性血肿。
5.某些特殊类型的血肿
①迟发性颅内血肿 是指首次CT（或MRI（磁共振成像））扫描未发现血肿，再次CT（或MRI）扫描时发现血肿者；②隐匿性血肿 是指患者伤后病情稳定、无明显神经系统症状，经CT（或MRI）发现颅内血肿者。
三 病因
多由颅脑损伤引起。
四 临床表现
1.颅内压增高症状
（1）急性血肿常有头痛、恶心和呕吐，头痛常较剧烈，且恶心和呕吐较频繁。
（2）亚急性和慢性血肿多有视乳头水肿。
2.意识变化
（1）伤后立即出现的原发性昏迷为脑组织直接受损所致，原发性昏迷的时间长短取决于脑原发性损伤的轻重。
（2）如颅内血肿继续扩大可出现继发性昏迷，继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度；二者之间可有中间清醒期或中间好转期，后者的长短与脑血管和脑组织损伤的程度或血肿的类型和血肿的体积有密切关系。
3.瞳孔变化
（1）早期小脑幕切迹疝的主要征象是一侧瞳孔进行性散大、光反射消失并有明显的意识障碍；一般来说，在一侧瞳孔散大之前，常有瞳孔缩小的动眼神经受刺激的表现，但很短暂。
（2）瞳孔散大多出现在血肿的同侧，约10%出现反体征（即对侧瞳孔散大）。
（3）瞳孔散大出现的早晚与血肿的部位有密切关系，颞部血肿较早，而额极血肿则出现较晚。
（4）如双侧瞳孔散大后经注射利尿脱水药物，一侧瞳孔缩小另一侧仍散大者则散大侧多为血肿或脑疝侧，两侧瞳孔仍散大者则提示脑疝未复位或脑疝已接近晚期、脑干已发生缺血性软化坏死。
（5）术前双侧瞳孔散大者术后通常是对侧瞳孔先缩小，然后是血肿侧瞳孔缩小；如术后血肿侧瞳孔已缩小，而对侧瞳孔仍散大，或术后两侧瞳孔均已缩小，但经过一段时间后对侧瞳孔又再次散大多提示仍有血肿；如术后两侧瞳孔均已缩小，病情也好转，但经过一段时间后再度散大，需考虑复发性血肿或术后脑水肿可能。
4.生命体征变化
多发性颅内血肿可出现血压（收缩压）代偿性增高、脉压增大、脉搏徐缓、呼吸减慢加深的“一高两慢”的Cushing“综合征。
5.烦躁不安
为颅内压急剧增高或脑疝前的一个常见症状。
6.局灶症状
（1）累及运动区者可有偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进和病理反射阳性。
（2）累及额叶和额颞叶血肿可有中枢性面瘫和上肢瘫。
（3）累及顶叶血肿有偏身感觉障碍、同侧偏盲、失用或Gerstmann综合征。
（4）矢状窦旁血肿可有对侧下肢单瘫，跨矢状窦的血肿可出现截瘫，可有血肿对侧癫痫。
（5）颅后窝血肿多出现眼球震颤、共济失调、肌张力减低或强迫头位等症状。
7.其他症状
慢性颅内血肿可有精神症状；婴幼儿颅内血肿常出现前囟突出，血肿量超过100ml者可有休克或贫血；术后立即出现去脑强直者应考虑原发性脑干损伤。
五 检查
1.颅骨X线平片
一般常规摄颅骨正位和侧位片，了解有无颅骨骨折、骨折线走行及其与脑膜血管的关系，对判断头部着力部位、出血来源和血肿的位置、类型等有重要参考价值。
2.CT检查
可准确判断血肿的类型、大小、位置、数目和毗邻关系，同时发现合并的颅骨和脑组织损伤情况，可较好地将其与脑挫裂伤或脑水肿相鉴别。
CT所见的血肿常可表现为高密度（急性血肿）、等密度（亚急性血肿）、低密度或混合密度（慢性血肿）。其中亚急性的等密度血肿最易漏诊，除可通过观察脑室系统受压、移位和变形进行诊断外，还可借助对比剂增强效应显示血肿内缘的线状弧形增强带。
3.MRI检查
血肿急性期呈等或高T1、低T2信号，亚急性期与慢性期为高T1高T2信号，此外慢性期在T1和T2像可见定好的含铁血黄素环。
六 诊断
1.根据头部外伤史，头皮伤检查发现的头皮损伤和头皮血肿的位置可明确暴力作用的部位，注意头皮肿胀处可合并骨膜下或硬膜下血肿。
2.伤后出现中间清醒期或意识障碍程度逐渐加重，头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安，血压升高、脉搏和呼吸减慢，一侧肢体轻偏瘫、失语或局灶性癫痫等症状和体征。
3.当出现一侧瞳孔散大、对侧光反射消失和对侧肢体偏瘫等脑疝征象时，必要时可直接进行钻孔开颅探查。
4.患者病情稳定者，通过上述头颅X线平片、CT、MRI（或脑血管造影）等神经影像学检查可确定诊断。
七 鉴别诊断
主要需与下列疾病鉴别
1.脑挫裂伤
伤后昏迷持续时间较长，程度逐渐减轻；局灶症状在伤后立即出现；早期颅内压增高症状多不明显。
2.脑血管意外
主要鉴别自发性蛛网膜下腔出血和高血压性脑出血。
3.脂肪性栓塞
多伴有四肢长骨骨折，伤后意识情况好转，但数小时或数日后出现头痛、烦躁、震颤、意识障碍和癫痫，全身皮肤散在性小出血点，尿、痰和脑脊液内可检查出大量脂肪颗粒。
4.排尿性晕厥
多次发作病史，头部外伤轻微。
5.颅内肿瘤卒中
多见于脑血管网织细胞瘤、恶性胶质瘤或脑转移瘤，卒中前常有颅内压增高和脑局灶性症状，可有其他部位的原发性肿瘤表现。
6.多发性脑转移瘤、多发性淋巴瘤
根据病变的神经影像学特征，特别是增强CT或MRI检查可资鉴别。
7.多发性脑脓肿
根据病变的神经影像学特征，特别是增强CT或MRI检查可资鉴别。
八 治疗
1.内科治疗
伤后无意识障碍和颅内压增高，临床状况稳定、颅内压在20mmHg以下、CT示血肿量小（＜30ml）、中线结构移位不明显、脑室系统无明显受压、无局灶性神经系统体征者，可保守治疗，具体治疗方法如下：
（1）小量的多发血肿一般予以脱水、激素、止血等处理以控制脑水肿和血肿扩大，同时予以纠正水电解质和酸碱平衡失调。
（2）有癫痫发作的皮层下血肿应予以抗癫痫治疗。
（3）对于服用抗凝抗聚药物者应酌情停用，以防血肿扩大。
（4）严密观察患者病情变化，特别是有头痛加重、恶心呕吐、意识不清等颅高压症状时应及时复查CT，必要时及时予以手术治疗。
（5）围手术期和暂无需手术者应予以生命体征和颅内压监测。
（6）长期昏迷且呼吸道不通畅者需及早行气管切开，应用抗生素预防感染，应用神经营养药物，加强康复锻炼等。
2.手术治疗
（1）处理目的 使脑组织得到充分减压以促进神经功能恢复。
（2）多发颅内血肿的手术指征 ①意识障碍逐渐加重；②颅内压增高，经颅内压监测压力＞20mmHg，并呈进行性增高趋势；③有较严重的局灶性神经功能缺失；④CT示幕上血肿量＞30ml、幕下＞15ml，中线结构移位＞1cm，脑池、脑室受压明显；⑤开放性颅脑损伤所致的多发性血肿；⑥在进行利尿、脱水等保守治疗过程中病情恶化者，不易吸收的硬膜外血肿，位于颞叶和颅后窝易导致脑疝的血肿，均应尽早手术治疗。
（3）治疗原则 强调早期清除血肿行颅内减压，现对来院时已有双侧瞳孔散大的濒危患者仍主张积极、迅速的手术治疗，特别是硬膜外血肿。
（4）血肿清除 急性颅内血肿一经确诊，均应尽早手术治疗。当已出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝时应争取在0.5～1小时内进行开颅血肿清除术，已有双侧瞳孔散大者应争取在20～30分钟内用抽吸的方法清除血肿的液体部分，随后再常规扩大切口或骨瓣开颅清除血肿；亚急性或慢性血肿应进行常规血肿清除术。
（5）骨窗或骨瓣开颅血肿清除术 适用于病情发展快、血肿定位明确、血肿以固态为主者；蔓延至颅底者应仔细冲洗基底池，多发性血肿应一并清除，合并脑室出血者同时行脑室穿刺外引流，术后脑疝无缓解者可同时行小脑幕切开术。
（6）脑膨出的处理 严重颅内压增高和脑缺氧时间较长，脑水肿和脑肿胀较明显，脑组织向外膨隆，使硬脑膜缝合和骨瓣复位困难者，需切开硬脑膜、去骨瓣减压，或根据脑膨出的程度采取一侧或双侧颞肌下减压术。
（7）再次血肿清除 血肿清除术后病情一度好转，后又呈现加重趋势者，应及时行CT或MRI检查，必要时再次开颅血肿清除。
（8）防止遗漏血肿 因颅内血肿通常发生在邻近区域，当一个血肿清除后颅内压无明显降低时，应探查骨折线走行的其他部位，以防遗漏血肿；血肿清除后同时行去骨瓣或颞肌下减压，于硬膜外置管引流24～48小时。
九 预后
误诊或遗漏的多发性血肿是导致患者死亡的重要原因之一，除术中应严密观察，必要时手术探查外，术后还应密切观测患者病情变化，必要时复查头部CT，以便及时发现和处理多发颅内血肿。
