缺血性脑血管病_Que Xue Xing Nao Xue Guan Bing

一 概述

缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease）又称脑缺血性疾病（ischemic cerebral diseases），是一不同程度的缺血性脑血管疾病的总称。

二 分类

其临床类型主要包括：

1.短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）

为缺血引起的短暂性神经功能缺失，在24小时内完全恢复。

2.可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）

为一种局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时（与TIA的界限），但在3周内完全恢复；神经系统检查可发现阳性局灶性神经缺失体征，可能有小范围脑梗死存在。

3.进展性卒中（progressive stroke，PS）

脑缺血症状逐渐发展和加重，超过6小时才达到高峰，脑内出现梗死灶，多发生于椎-基底动脉系统。

4.完全性卒中（complete stroke，CS）

发病后数分钟到1小时内达到高峰，最迟不超过6小时（与PS的界限）。

5.边缘区（分水岭区）梗死（watershed infarction，WI）

约占脑梗死的10%，多邻近血管分布的周边区，最明显者为MCA和PCA分区之间，也可见于小脑的主要血管（如PICA和AICA）之间，尚可见与基底节区或同一母动脉的分支之间。

6.腔隙梗死（lacunar infarction，LI）

为脑实质中单支终末穿动脉闭塞引起的直径3～20mm范围的脑梗死，占全部脑梗死的12%～25%，多位于基底节区，少见于丘脑、内囊和深部白质，可没有症状或表现为卒中样症状。

三 病因

缺血性脑血管病（ICVD）的病因繁多，病理机制复杂，但不同的病因都可能涉及到三个基本的病理过程：血管壁病变、血液成分改变和血流动力学变化。所有影响到血管壁的结构和功能、血液成分及血流动力学的各种因素，都可能成为ICVD的病因。主要疾病有：①高血压动脉硬化；②动脉粥样硬化；③动脉炎；④动脉肌纤维发育不良；⑤血管痉挛；⑥其他：血管异常(动-静脉畸形、大脑基底异常血管网病、锁骨下动脉盗血综合征)、心脏疾病(瓣膜病、心内膜炎、心脏黏液瘤)、血液系统疾病(恶性淋巴瘤血管性病变、红细胞增多症)等均可导致脑缺血性疾病的发生。

四 临床表现

1.颅内颈内动脉系统

（1）眼动脉  近端闭塞并不引起失明，但远侧的分支视网膜中动脉闭塞可引起单眼视力减退或失明。

（2）后交通动脉（PComA）  其较大分支为前乳动脉的分布区梗死特点为反复言语、冷漠、缺乏主动性、失去定向力和轻到中度的感觉和运动障碍，还可出半侧忽视和空间定向力丧失综合征。

（3）脉络膜前动脉（AChA）  主要表现为对侧偏瘫、偏身麻木和偏盲。

（4）大脑前动脉（ACA）  ACA近端闭塞且AComA供血受限，可出现皮层和皮层下梗死（优势半球者可有运动性失语，非优势半球者有对侧忽视）及深部穿支供应的脑深部组织损害（构音困难和行为障碍）；累及AComA远侧段的ACA可出现对侧感觉和运动障碍，下肢重于上肢，眼球和头转向病变侧，优势半球者可有语言失功能，非优势半球可有失用和空间觉丧失综合征，常见对侧肌张力亢进，出现原始反射或额叶释放体征；双侧额叶病变可引起尿失禁和认知改变。

（5）前交通动脉（AComA）  有2～5条穿支，闭塞后可引起某些记忆障碍。

（6）大脑中动脉（MCA）  主干栓塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球者有失语，非优势半球者可出现体象障碍、空间失用和忽视，急性期可有头和眼转向对侧、对侧凝视麻痹。

（7）颈内动脉（ICA）  侧支循环（如AComA等）不良时ICA闭塞可引起MCA和ACA供血区脑梗死，伴有对侧A1发育不良者可有双额叶脑梗死，伴有恒定的胚胎型大脑后动脉者可出现枕叶梗死，患者多有偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，常有昏迷，预后不良。

2.颅内椎基底动脉系统

（1）脊髓前动脉  闭塞后引起脊髓前动脉综合征，出现对侧偏瘫和同侧舌无力，伴对侧本体感觉和振动觉丧失。

（2）小脑后下动脉（PICA）  近端或椎动脉闭塞可产生延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：累及下行交感纤维出现同侧Horner综合征，累及脊丘束和上行的三叉丘系出现同侧面部和对侧躯干的痛温觉改变，累及前庭核出现恶心、呕吐、眩晕和眼球震颤，累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ脑神经出现声音嘶哑和吞咽困难，少见面肌无力、听力丧失或眼球运动障碍。

（3）椎动脉（VA）  旁中央穿支水平受累可出现延髓内侧综合征，表现为对侧肢体和同侧舌无力，伴对侧本体感觉和震动觉减退。

（4）小脑前下动脉（AICA）  缺血时出现类似延髓外侧综合征，出现恶心、呕吐、眩晕、眼球震颤、面部同侧和躯干对侧痛温觉丧失和同侧共济失调，Horner征少见；周围性面瘫、耳聋、耳鸣和侧方凝视麻痹等可与PICA（Wallenberg）综合征鉴别。

（5）小脑上动脉（SCA）  闭塞者可引起对侧分离性感觉缺失，影响面、臂、躯干和腿，可有Horner综合征和上腭肌阵挛，同侧或对侧听力丧失，还可有凝视障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧共济失调和同侧上肢粗大震颤。

（6）基底动脉（BA）  双侧VA在桥延结合处梗塞最常见的体征为双侧性，常在数小时或数天内阶梯式发展，患者出现昏睡或有明显的意识水平下降，更外侧中脑区的病灶可出现“闭锁”状态，BA的进行性梗死常造成患者死亡。

（7）大脑后动脉（PCA）  大脑脚支闭塞可出现BA顶端综合征（视和眼球运动异常和意识改变）；长回旋动脉闭塞出现垂直凝视受限。

五 检查

1.病史

（1）起病形式  突发神经功能障碍最常见于脑缺血性卒中，少数患者伴有突发的意识障碍。

（2）症状持续时间和发作频率  TIA为反复发作的、短暂、可逆的局部脑血液循环障碍，一般不超过24小时。

（3）伴随症状和诱因  如有心脏瓣膜病史，无癫痫发作和感染等。

（4）既往史  高血压性心脏病、血液系统疾病、糖尿病等，吸烟、肥胖、口服避孕药和酗酒等。

2.体格检查

（1）生命体征检查  如双侧血压、呼吸节律和幅度、心率、心律和有无杂音，颅内压监测。

（2）眼底检查  如眼底动脉变细、反光增强或动静脉切迹、胆固醇栓子。

（3）神经系统检查

3.特殊检查

（1）CT（电子计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）、PET（正电子发射型计算机断层显像）和（TCD经颅多普勒）  可用于检测脑缺血性损害，如梗死的部位、范围、血流动力学改变和脑代谢变化。

（2）DSA（数字化减影血管造影术）、MRA（磁共振血管造影）和CTA（CT血管造影术）  可用于明确脑缺血的原因，如颅内外动脉狭窄、血栓或栓塞、脑小动脉硬化等；因脑缺血性卒中最常见的原因为颈内动脉的粥样硬化，故DSA为最佳的检查方法。

六 诊断

评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

七 治疗

1.内科治疗

（1）TIA最多见的原因为心脏的栓子脱落，应早期进行抗凝治疗，口服华法林首次2～6mg，维持量2～8mg，治疗至少半年，多数可使TIA停发或少发，在继以阿司匹林治疗。

（2）控制高血压。

（3）治疗血液成分异常，如高血糖和高血脂等。

2.外科治疗

（1）颈外动脉狭窄  可选作的手术：①颈动脉血栓内膜剥离术（CEA）。②血管成形术，或自体大隐静脉搭桥，或人造血管移植术。③颈部动脉旁路术  仅适用于颅外动脉完全闭塞者。④Fogarty导管法  为替代上述动脉旁路手术不能使用的备选方法。

（2）颅内动脉的栓塞狭窄闭塞  可选用的手术：①颅外-颅内动脉吻合术  常用颞浅动脉和大脑中动脉（STA-MCA）吻合术，枕动脉-小脑后下动脉（OA-PICA）吻合术。②（带蒂或游离）大网膜颅内移植术（IOT）  适用于颈外动脉已结扎或闭塞者，或颅内动脉过于细小而不适合做动脉吻合者。③颞肌脑贴附术  适用于大网膜颅内移植不可能者。④颅内动脉血栓摘除术  适用于颅内颈内动脉或MCA主干栓塞的病例，发病时间＜24小时者。