意识障碍_Yi Shi Zhang Ai

一 概述

意识是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。当上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由大脑皮质病变造成。

二 病因

    1.颅内疾病

    （1）局限性病变  ①脑血管病  脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；②颅内占位性病变  原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；③颅脑外伤  脑挫裂伤、颅内血肿等。

    （2）脑弥漫性病变  ①颅内感染性疾；各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；②弥漫性颅脑损伤；③蛛网膜下腔出血；④脑水肿；⑤脑变性及脱髓鞘性病变。

    （3）癫痫发作

    2.全身性疾病

    （1）急性感染性疾病  各种败血症、感染中毒性脑病等。

    （2）内分泌与代谢性疾病  如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。

    （3）外源性中毒  包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。

    （4）缺乏正常代谢物质  ①缺氧。②缺血。③低血糖。

    （5）水、电解质平衡紊乱

    （6）物理性损害  如日射病、热射病、电击伤、溺水等。

三 临床表现

（一）觉醒度改变

1.嗜睡

意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，停止刺激后继续入睡。

3.昏睡

患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态。

4.昏迷

意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：

（1）浅昏迷  随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。

（2）中度昏迷   对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。

（3）深昏迷  随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。

（二）意识内容改变

1.意识模糊

患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。
2.谵妄状态：对客观环境的认识能力级反应能力均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒——睡眠周期紊乱。

3.类昏迷状态
许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主要包 括：闭锁综合征又称失传出状态、持久性植物状态、无动性缄默症、意志缺乏症、紧张症、假昏迷。一旦病人出现睡眠–觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状 态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

四 检查

1.确定是否有意识障碍。

2.确定意识障碍的程度或类型，常用的方法有：

（1）临床分类法  主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

（2）Glasgow昏迷量表评估法  本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。

3.确定意识障碍的病因。

4.意识障碍的诊断程序。

（1）重点检查神经体征和脑膜刺激征  注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。

（2）实验室检查  如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等。

五 治疗

1.病因治疗

如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。

2.对症治疗

（1）保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。

（2）维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。

（3）有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。

（4）抗菌药物防治感染。

（5）控制过高血压和过高体温。

（6）控制抽搐。

（7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。

（8）给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静等。