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慢性肾病膳食_Man Xing Shen Bing Shan Shi

概述

临床中,诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IGA肾病、肾病综合征、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等疾病时,当这些肾病的发病迁延难愈,时间超过三个月,患者尿液和相关的血液指标出现异常,肾脏病理学、影像学发现异常,或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%,都可统称为“慢性肾病”。慢性肾病如未能及时有效救治,导致病情恶化进展,则随病程迁延,慢性肾病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭,最终形成尿毒症。慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)时存在“蛋白质-能量消耗”,有以下三个特征:

1.血清白蛋白、甲状腺素转运蛋白,或胆固醇降低。

2.体重减轻(低体重或体重/体脂减少,或蛋白质能量摄入减少而体重减轻)。

3.肌肉减少(肌肉消耗或衰减,上臂围减少)。


不同时期肾病患者的膳食选择

不同类型的慢性肾病患者具有不同的营养支持目的、营养需求和配方组成。尤其注意蛋白质、磷、钾、碳酸氢盐和活性维生素D3制剂和铁的摄入量。

1.未行肾脏替代疗法的患者

随着肾脏功能的减退,患者常伴有蛋白质和能量摄入不足、葡萄糖耐量降低、脂代谢异常、电解质紊乱、酸碱失衡等。营养治疗是慢性肾病综合治疗的重要组成部分,特别是对非透析治疗的患者更是如此。营养治疗应在疾病早期,尚无明显分解代谢、尿毒症症状时开始,以便充分发挥疗效。

(1)限制蛋白质  据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。肾功能损害不严重者,不需要严格限制蛋白质摄入量,以免造成营养不良。蛋白质的供给量各期有所不同,0.3~0.8g/(kg.d)。儿童患者的蛋白质限量最好不低于1.0~2.0g/(kg.d),以保证其生长发育的需要。在每日供给的蛋白质总量中,优质蛋白应占50%以上。麦淀粉饮食的原理是在每日蛋白质限量范围内,用含植物蛋白质极低的麦淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食,以满足能量的需要,将节约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食物,如鸡蛋、牛乳、瘦肉等补充。大米、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%,而麦淀粉含植物蛋白0.3%~0.6%,因而,麦淀粉饮食可供给更多高生物价的动物蛋白质,减少低生物价的植物蛋白质,以提高膳食中必需氨基酸的供给量,降低非必需氨基酸摄入量。其他淀粉可来源于玉米、土豆、红薯、山药、芋头、藕粉、荸荠粉等。

(2)充足供给能量  低蛋白饮食时,能量必需供给充足,以提高蛋白质的利用率。一般可按30~35kcal/(kg.d)供给。能量基本来源于淀粉,少量来源于米、面和脂肪。

(3)控制脂肪摄入量  对控制患者血脂水平,能防止动脉硬化,防止肾小球硬化有益。脂肪中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比应为1:1:1,其中饱和脂肪酸不应超过1/3。烹调时应多用植物油,膳食中可适当增加鱼类食物。

(4)矿物质、维生素的摄入  患者存在水肿和严重高血压时,应限制钠的摄入。无水肿和严重高血压时,可不必限制钠摄入,以防低钠血症的发生。使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时,则应适当增加钠的摄入量。患者有高钾血症时,应限制饮食中钾的摄入量,慎用含钾量高的蔬菜和水果,若出现低钾血症,则要注意补钾。出现高磷血症时,饮食中磷应低于600mg/天。必要时给患者口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶,可促进磷排出。低蛋白饮食可降低磷的摄入量。每日膳食钙摄入量应为1400~1600mg,有利于防治血钙降低,必要时可补充钙制剂。铁、锌、水溶性维生素等容易缺乏,除在膳食调配时尽量补充外,可适当补充维生素制剂。

2.长期肾脏替代疗法的患者

长期接受血液透析HD和腹膜透析CAPD治疗等肾脏替代疗法的患者通常存在营养不良或营养不良风险。口服摄入量减少是最重要的原因。

(1)蛋白质  欧洲肠外肠内营养学会ESPEN每日蛋白质推荐摄入量分别为1.2~1.4g/(kg.d),其中至少50%为优质

(2)根据年龄和体力活动量  每日能量摄入量为30~40kcal/(kg.d);注意补充由于透析导致的水溶性维生素的流失。欧洲最佳治疗只能EBPG推荐每日供给维生素B11.1~1.2mg、维生素B21.1~1.3mg、维生素B610mg、维生素C75~90mg、叶酸1mg、维生素B122.4μg、烟酸14~16mg、生物素30μg、泛酸5mg。根据血钙、磷、甲状旁腺激素水平补充维生素D。


食物的选择

1.宜用食物

可选用麦淀粉、藕粉、蜂蜜、白糖、凉粉、粉皮、粉丝等,土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、菱角粉、荸荠粉、团粉等也可选用。根据疾病分期,在蛋白质限量范围内选用优质蛋白食物,如鸡蛋、牛乳、瘦肉等。视患者血钾情况,适当选择蔬菜和水果。

2.忌(少)用食物

凡含非必需氨基酸高的食品,如干豆类、硬果类及谷类等应限制。高血钾时应慎用含钾量高的蔬菜和水果。忌用动物脏器、油煎炸食物等油脂类和刺激性食品。膳食少用盐和酱油。

参考文献:

[1]Lubos Sobotka 主编,蔡威译.临床营养基础(第4版).上海交通大学出版社2013.

[2]全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会编写.营养学人民卫生出版社2015.

[3]焦广宇,蒋卓勤主编.临床营养学(第3版).北京:人民卫生出版社.2010.

[4]中国医师协会编著.临床诊疗指南 临床营养科分册(试行)[M].人民军医出版社.2011.

[5]胡雯主编.医疗膳食学[M].北京:人民卫生出版社.2017.