肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征_Shen Xiao Guan Jian Zhi Xing Shen Yan Pu Tao Mo Yan Zong He Zhe

一 概述

肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征或称肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征，简称TINU综合征，是一种新发现的累及肾和眼的综合征，多发生于青少年女性，肾脏表现为特发性急性肾小管间质性肾炎，眼部主要表现为双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎。

二 病因

肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征的病因目前尚不清楚。尽管有人在患者血清中检出抗弓形虫抗体、抗衣原体抗体和抗EB病毒抗体，但没有获得其他作者的支持，有关感染因素在肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征发病中的作用仍需进一步确定。一些患者虽然在患病前曾使用抗生素或非甾体消炎药，但临床表现也不支持该病是由药物引起的观点。最近有研究显示此病与HLA-DR14抗原有相关性，提示肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征发生中可能有免疫遗传因素参与。

光镜下通常可见肾间质水肿，伴有大量单核细胞、淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性白细胞。肾间质可有非干酪样肉芽肿形成，肾小管有不同程度的退行性变，肾小球可正常或有轻度系膜增生，血管正常。大多数患者的免疫荧光检查阴性，少数病例可见IgG、G3沿肾小管基底膜呈线样或颗粒样沉积。部分特发性病例中，骨髓或淋巴结活检可见肉芽肿病变。

三 临床表现

TINU综合征常见于女性，儿童及青少年多见，也可见于成人，各个年龄均可发病。70%左右的患者于发病前有非特异性前驱症状，如乏力、食欲减退、恶心、体重減轻等。发病时可出现全身症状，如发热、皮疹、肌痛，部分患者可发现淋巴结肿大。化验检查常有轻度贫血及血沉增快，少见嗜酸性粒细胞增多，可发现C反应蛋白升高、纤维蛋白升高及高γ球蛋白血症等炎症综合征表现，可于血中查到抗肾小管基底膜抗体、循环免疫复合物或其他自身免疫病相关抗体。

肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征的眼部表现主要为葡萄膜炎，通常出现于肾脏损害数周或数月之后。对患者的资料分析发现，属此种情况者占65%，21%的患者葡萄膜炎与间质性肾炎同时发生，15%的患者的葡萄膜炎发生于肾脏损害之前。

患者多有眼红、眼痛（77%），其他症状有视物模糊或视力下降、畏光，葡萄膜炎典型地表现为双侧急性非肉芽肿性前葡萄膜炎，约15%表现为单侧受累，9%为双眼交替发病。眼科检查可发现睫状充血、轻度至重度的前房炎症反应（前房炎症细胞和闪辉），偶尔出现房水纤维素性渗出、虹膜结节。

葡萄膜炎还可表现为双侧肉芽肿性前葡萄膜炎；此外还可出现全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎。患者最初可表现为双侧前葡萄膜炎，以后炎症向后蔓延，引起中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎，出现睫状体平坦部雪堤样改变、玻璃体炎症细胞和混浊、黄斑囊样水肿、局灶性或多灶性脉络膜炎、视盘水肿和视盘出血、视网膜血管鞘、视网膜出血、脉络膜视网膜瘢痕形成等。一些患者偶尔可出现干眼、巩膜外层炎等。

TINU综合征患者的肾脏受累与急性肾小管间质性肾炎（AIN）表现相似，为轻至中度蛋白尿（通常<2g/d），尿沉渣镜检偶见红细胞、白细胞颗粒管型。常有中至重度急性肾衰伴明显肾小管功能异常。近端肾小管受累者可表现为肾性糖尿、氨基酸尿、完全性或不完全性fanconi综合征，故可有低钾血症、低磷血症，低尿酸血症。远端肾小管受累者可表现为尿浓缩功能下降或远端肾小管酸中毒。

四 检查

1.血液检查 

①轻度正细胞色素性贫血；②血沉加快；③血浆丙种球蛋白急性反应蛋白水平增高；④血清肌酐和尿素氮水平升高；⑤嗜酸性粒细胞增高。

2.尿液检查 

①蛋白尿，常为＋～＋＋；②血尿；③管型尿；④尿中出现白细胞；⑤氨基酸尿；⑥尿中β2-微球蛋白升高；⑦尿糖阳性，但血糖水平正常。

3.免疫学检查 

①外周血辅助性T细胞中CD4+ 、CD45RA+ T细胞增高；②外周血细胞毒性T细胞增高；③肾小管抗原淋巴细胞移动抑制试验阳性；④血清IgG、IgM、IgA水平升高；⑤抗中性粒细胞胞质抗体阳性；⑥抗核抗体阳性；⑦免疫复合物阳性。

４.荧光素眼底血管造影检查

可发现更多的眼底改变。

五 诊断

凡青少年或成年女性发生急性非少尿型急性肾衰，伴有发热、轻至中度蛋白尿、肾性糖尿、血沉快及高γ球蛋白血症，且无病因可寻时，应考虑特发性AIN的可能性，需通过动态观察尽量寻找病因并需特别注意除外系统性疾病。肾活检病理检查确诊为AIN，临床上确无病因可寻时方可诊断为特发性AIN。如患者在病程中出现眼色素膜炎时可诊断为TINU综合征。

六 鉴别诊断

临床上除与各种原因导致的急性肾衰及各类肾脏病（如重症肾小球肾炎、狼疮性肾炎等）伴有的急性肾间质病变相鉴别之外，尤其需耍注意与其他病因（如药物、感染等）所致的AIN相鉴别，其中TINU综合征尤其应注意与结节病、结核、弓形体病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、肉芽肿性多血管炎以及传染性单核细胞增多症等疾病相鉴别。上述疾病均有其本病的特征性表现，肾脏及眼部的症状也与TINU综合征有所不同，通常不难鉴别。

七 治疗及预后

特发性AIN的治疗主要是支持治疗和免疫抑制治疗。一般认为，尽管部分急性肾衰竭较重者需要替代治疗支持，但多数特发性AIN患者的肾衰竭经过支持治疗后可自发缓解，通常预后良好，尤其儿童患者预后更佳。

鉴于此类AIN的发病机制及临床特点均提示有免疫反应参与，临床上常给予糖皮质激素治疗。局部糖皮质激素治疗多可使眼色素膜炎缓解，可给予地塞米松滴眼剂点眼每小时1次，以后根据炎症控制情况逐渐降低点眼频度。如滴眼剂治疗引起眼压升高可调整点眼频度或使用副作用小的糖皮质激素，并给予抗青光眼药物点眼治疗。以后随着炎症减轻，逐渐降低点眼频度。还可选用非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗。但需注意缓慢撤药，以防复发，复发者再次局部治疗仍可见效。

对于多数TINU综合征患者经全身性糖皮质激素治疗后不仅可改善肾功能，而且可预防肾间质纤维化进展。目前认为，对病情较重者及伴有肉芽肿的特发性AIN应早期应用中等剂量的激素治疗，必要时可以考虑给予甲泼尼龙冲击治疗。若无效或停药后复发，则可考虑应用其他免疫抑制剂（如环磷酰胺或环孢素等）治疗，仍可获得满意疗效，但需特别注意监测这些药物的副作用。

部分成人患者对激素治疗反应不佳，或TINU综合征反复复发，可遗留不同程度的肾功能损害，但仅有极少数（<5%）进展至终末期肾衰竭。