近端肾小管性酸中毒_Jin Duan Shen Xiao Guan Xing Suan Zhong Du

一 概述

近端肾小管性酸中毒（PRTA）又称Ⅱ型PRTA。本病是由于近端肾小管重吸收HCO₃^-功能有缺陷，肾HCO₃^-阈值降低，尿液过多丢失HCO₃^-，使血浆中HCO₃^-浓度下降而产生的高氯性酸中毒。原发性PRTA绝大多数发生于男婴和儿童，大多自幼起病可能与遗传有关；继发性PRTA多由全身性疾病、药物中毒及范可尼综合征等引起。

二 病因

1.原发性

病因不明，一般认为与遗传有关。仅表现为HCO₃^-再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。①散发性，婴儿为暂时性。②遗传性，为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。

2.继发性

常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能异常，以范可尼（Fanconi）综合征最为多见。

（1）伴其他遗传病伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病，如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼-脑-肾综合征（Lowe综合征）、遗传性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原贮积病等。

（2）药物和毒素肾损害如碳酸酐酶抑制物、甲基3-色酮、马来酸中毒、重金属（钙、铅、铜、汞）中毒等。

（3）其他如亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh综合征）、法洛四联症、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、慢性活动性肝炎、肾髓质囊性病、Wilson病等。

三 临床表现

本病症状通常较轻，表现为生长迟缓，营养不良易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴或有低钾血症，典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨损害（骨软化、骨质疏松），糖尿、氨基酸尿等。主要临床特点为：

原发性PRTA主要见于男性婴儿，多伴其他近端肾小管重吸收功能缺陷，如糖尿、磷尿等在1～2岁可自发消失。　患儿由于代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可出现生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。严重酸中毒少见。

另外如不伴近端小管磷吸收障碍则无高磷尿症，并很少出现代谢性骨病、肾钙化、肾结石。而非选择性患者，则可出现尿磷增多，葡萄糖尿、氨基酸尿等。

继发性PRTA除上述表现外，还有原发病症状。且易被原发病的症状所掩盖。
四 检查

1.实验室检查

（1）血液生化检查  血浆HCO₃^-和pH降低、高氯血症，钠、钾正常或下降。

（2）尿液检查  尿pH根据血HCO₃^-水平可呈碱性或酸性。24小时尿HCO₄^-仅可滴定酸正常，尿钙可增高或正常（测尿PCO₂时可注入NaHCO₃使尿液碱化，当尿pH＞血pH时，尿PCO2＞血PCO₂，2.66kPa或更多则有诊断意义）。

（3）尿胱氨酸检查  近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿，如阳性则有助于诊断（氰化物硝基氢氰酸盐试验：取尿液5毫升加浓氨水1滴，5%的氰化钠3滴，呈紫红色反应为阳性）。

（4）酸负荷试验  在酸负荷试验中如尿pH＜5.5或更低则诊断Ⅱ型PRTA。

（5）碱负荷试验  ①口服碳酸氢钠法  从1mmol/（kg·d）开始，逐天加量至10mmol/（kg·d），酸中毒被纠正后，测血、尿HCO₃^-浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO₃^-的百分率：尿中HCO₃^-量＝尿HCO₃^-（mmol/L）×尿量（ml/min）/血浆HCO₃^-（mmol/L）×GFR。正常人尿HCO₃^-为零；Ⅱ型、混合型PRTA＞15%，I型PRTA＜3%～5%。②静脉滴入碳酸氢钠法  此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型PRTA。

2.其他辅助检查

常规做心电图、影像学检查和B超检查。

五 诊断

1本型多见于男性儿童，幼年期发病，有些随年龄增长而自行缓解。症状通常较轻，表现生长迟缓，营养不良，易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴，或有低钾血症，典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下。或有骨损害（骨软化、骨质疏松），糖尿氨基酸尿等。依据前述表现及实验室检查诊断可以成立，必要时作碳酸氢盐重吸收试验和肾HCO₃^-阈值测定，如尿HCO₃^-排泄率为滤过量的15%以上部分可确诊。

2.Ⅱ型PRTA的诊断要点：

（1）高氯性酸中毒：除外非肾源性疾病所致者，如代谢性酸中毒严重，血浆HCO₃^-＜15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量＞40μmol/（min·1.73m2）且排除自胃肠道丢失HCO₃^-可诊断本病。

（2）不明原因的低钾血症、低磷血症，尿糖阳性、尿钾升高尿磷升高和高尿酸盐尿症。

3.尿pH＞6.0。

4.酸、碱负荷试验阳性。
六 鉴别诊断

1.与氮质潴留所致酸中毒的其他疾病鉴别，如腹泻、酮症酸中毒等。

2.和其他类型肾小管性酸中毒鉴别。尤其应与Ⅰ型相鉴别。
七 并发症

营养障碍、代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓。

八 治疗

本病无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO₃^-中和内生酸性物质。

1.病因治疗

治疗原发疾病如多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。

2.纠正酸中毒

轻症者可暂不服药，随访观察。症状明显时予以碱剂治疗，常用碳酸氢钠。由于服药后血中HCO₃^-浓度增高，尿中HCO₃^-排量也增加，故常需大剂量多次投药，可分次口服。

由于PRTA对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多2～3倍于DRTA时的剂量。但应用大剂量钠盐时，肾小管Na⁺-K⁺交换增加，会加重失钾，甚至严重失钾。因此要同时补钾并要低盐（氯化钠）饮食，以减少高氯酸中毒和失钾，限钠入量也减少尿HC0₃^-的排泄。因此症多见于婴幼儿，儿童补HCO₃^-的量大约10mmol/（kg·d），此后以维持血中HCO₃^-浓度于正常范围而调整剂量。

也可应用枸橼酸盐缓冲液：枸橼酸钠、枸橼酸钾、枸橼酸，加水至1000毫升，口服治疗。

3.补钾

轻症一般无须给钾盐，但重症或使用利尿药时必须给钾。因利尿药可使症状改善和尿量减少，而不能使血浆HCO₃^-浓度恢复正常,失钾却见增加。补钾常用枸橼酸钾合剂。

4.利尿药应用

当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时，单独用碱盐难以奏效，补给的碱盐迅速经尿排出，补的多丢失亦多，酸中毒不易纠正，即需合用利尿药。

诸利尿药中氢氯噻嗪（双氢克尿塞）最有效,髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁尿胺）等使尿钙排泄增加，不能提高血浆HCO₃^-浓度，Ⅱ型PRTA禁忌使用。

5.补钙及维生素D

对有骨损害（一般较轻）如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂，维生素D、蛋白合成剂等。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷，尿磷丢失，若血磷低，每天补磷1～3克。

磷酸盐合剂配方：磷酸二氢钠（NaH₂PO₄）、磷酸氢二钠（Na₂H₂PO₄），加水溶解至1000毫升（每毫升含20mg磷）口服。注意剂量大时可引起呕吐腹部不适、腹泻等，缓慢增加剂量多数患者多能耐受。若长期服用磷盐治疗可能会发生高磷血症、继发甲旁亢，应监测血清磷水平并维持在1～1.3mmol/L。

九 预后

原发性PRTA常为自限性疾病，常随年龄增长而缓解，本型若能及早治疗坚持用药数年，一般预后良好，部分轻症可自愈；若未能早期诊断，可因酸中毒或低钾血症死亡。继发性者预后取决于原发病。

十 预防

原发性者因病因不明，无可靠预防方法，临床上主要对继发于药物和毒素肾损害和其他如肠吸收不良、甲状腺功能亢进等疾病者，给予积极防治，以防代谢性酸中毒迁延，造成全身代谢紊乱及肾功能损害。