四肢血管损伤_Si Zhi Xue Guan Sun Shang
一 概述
近四十年来，对四肢血管伤多采用修复法，使截肢率显著下降。在四肢主要血管损伤的同时，其附近组织，如骨、关节、肌肉和神经等常亦有损伤，但重要血管伤应首先处理。
二 病因
四肢的血管损伤可由锐性致伤因素如枪弹、刀刺伤等引起；也可以因生产作业、交通事故等过程中的钝性致伤因素如挤压伤、钝性暴力伤等引起，其中钝性外力所致的骨折及关节脱位常伴有其周围血管损伤。
三 临床表现
1.出血
肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉伤出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；闭合性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下淤血，有时形成张力性或搏动性大血肿。
2.休克
出血较多者因血容量减少，可出现低血压并导致休克。
3.肢体远端血供障碍
表现为肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或微弱。但应注意，肢体远端动脉搏动弱不一定是动脉伤，而搏动正常也不能完全排除动脉伤的可能，例如有的动脉部分断裂或动静脉部分断裂伤，仍可触及远端动脉搏动；而肢体暴露于外界寒冷气候或伤员处于休克状态时，皮肤苍白、皮肤温度下降、毛细血管充盈时间延长及静脉充盈差是血供障碍的表现。肢体疼痛、肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差为肢体缺血引起，并应排除周围神经损伤。
四 检查
1.动脉造影和其他检查
对诊断、定位困难的病例，可作动脉造影术，以发现可能存在的动脉多处伤。对晚期血管伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，应作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。
多普勒超声波检查和B型超声波检查对血管伤的诊断，近年来使用较多，准确性较高。即使指动脉损伤应用Doppler听诊法也可清楚查明。
2.手术探查
临床症状显示主要动脉伤可能性较大而不能确诊的病例，应立即作手术探查，虽有阴性探查可能，但如延误处理，可造成肢体或生命丧失。
五 诊断
根据病史，临床表现及血管造影等辅助检查通常可以做出诊断。短期观察(12～24h)也是诊断一方面，当踝肱指数(ABI)＜1.00，动脉搏动在休克纠正后仍减弱或消失，应行动脉造影。
六 治疗
四肢血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。
1.急救止血
四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应证，上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当，可带来肢体坏死、肾功能衰竭等严重并发症。
2.血管伤的清创术
及时进行清创术是预防感染和成功修复组织的基础。应争取6～8小时内尽快地做好清创术，去除污染、异物、坏死组织，以防感染。
3.血管损伤的修复
四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果最好。不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。
4.血管痉挛的处理
用温热盐水湿纱布敷盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时清除骨折及弹片压迫等。
如有血管栓塞并有痉挛，需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复。
5.血管结扎术
动脉结扎术的适应证如下：
（1）肢体组织损伤过于广泛严重，不能修复血管或修复后也不能保留肢体时，应结扎血管和截肢。
（2）病情危重，有多处重要脏器伤，伤员不能耐受血管修复术，但对肢体主要动脉伤应尽可能争取在伤员情况平稳后修复血管。
（3）缺乏必要的修复血管技术，或输血血源不足，应作好清创，结扎动脉末端，迅速转送有条件医院争取修复血管。
（4）次要动脉伤，如尺、桡动脉之一或胫前、胫后动脉之一断裂，另一根血管完好，可试行结扎损伤血管，但如肢体循环受影响仍应修复。
6.深筋膜切开术
深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施，切开肿胀的小腿和前臂深筋膜减压，可减少肢体坏死率。尤其在血管伤处理较晚及伴有小腿肌肉挫伤，局部肿胀严重者，形成筋膜间隙张力大，易发生肌肉坏死，甚至引起肾功能衰竭，更需及早作深筋膜切开术。
7.合并伤的处理
四肢血管伤约有1/3合并骨折，合并骨折及神经伤的约有1/6，这些合并伤可增加截肢率和处理上的困难，对骨折及神经等合并伤，应在修复血管的同时，作相应的处理，彻底清创后，先对骨折内固定，再处理血管伤，但对战伤伤员火器性血管伤合并骨折时，在处理血管伤后大多采用石膏外固定或小重量平衡牵引保持骨折对位，适当屈曲关节，保持血管吻合处无张力。伤愈后如骨折处尚有较大畸形，可按闭合性骨折处理，不难纠正。四肢主要动脉伤，尤其是腘动脉伤合并闭合性骨折时，应在手术探查动脉时复位骨折，不可盲目对骨折进行闭合复位石膏固定，以免加重血管损伤和延误处理。
