结肠损伤_Jie Chang Sun Shang

一 概述

结肠损伤的诊断和处理相对复杂。结肠壁薄，血供较差，愈合不好；结肠内积存大量细菌和粪便，容易发生感染；结肠的蠕动、收缩强，肠腔内压力大，肠内容物易通过损伤部位或吻合口漏入腹腔；升结肠和降结肠属腹膜间位器官，相对固定，后方无腹膜，当腹膜外部分结肠损伤可引起腹膜后的严重广泛感染，且不易早期诊断发现；结肠破裂后，肠内容物对腹膜的刺激性不及小肠内容物，早期症状可不明显，但感染、中毒严重。结肠损伤多发生在横结肠，其次是盲肠、升结肠和降结肠。结肠损伤的危险性在于伤后肠内容物流入腹腔引起严重的腹腔感染和全身中毒症状。

二 病因

1．钝性伤

腹部受到碾压或猛烈撞击，如车祸、坠落、拳击、斗殴等。腹部多无伤口，属闭合性损伤。

2．穿刺伤

战时见于刀刺伤，平时为凶杀、抢劫等造成的刀刺，较钝性伤常见。

3．火器伤

多见于战时的枪弹伤，西方国家平时多见，常合并腹部多脏器损伤。

4．医源性损伤

乙状结肠镜、纤维结肠镜检查致结肠穿孔，内镜下结肠电灼息肉摘除、活检等。也见于在原有病理基础上的结肠而采取不适当的灌肠、肛管插入等所致的医源性损伤。

三 分类及分级

1.分类

（1）挫伤  肠壁挫伤无穿孔，无血流障碍，或结肠系膜挫伤出血形成血肿，但不影响血运。

（2）撕裂伤  ①肠壁未穿孔，非全层撕裂或浆膜撕裂；②肠壁已穿孔，全层撕裂，但损伤范围不大，未完全横断；③肠壁大块撕裂、横断、缺损、腹腔完全污染，或系膜的主要血管受损，血运障碍而致肠壁坏死。

2.分级

Flint等将结肠损伤分为三级：第一级是局限于结肠损伤，腹腔无污染，全身无休克表现或诊治无延误；第二级是肠壁全层穿孔；第三级是严重的组织缺损，腹腔重度污染，有休克症状或诊治延误。

四 临床表现

1.腹痛、腹胀与恶心呕吐：结肠损伤穿孔后，肠腔内粪便等溢入腹腔即有腹痛，渐出现腹胀、恶心、呕吐或肠梗阻表现。

2.腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛。

3.肠鸣音：减弱或消失。

4.全身症状：出现休克等全身症状。

5.直肠指检检查：直肠有触痛，摸到血肿或指套上带血。

五 检查

1．实验室检查

血常规检查可有血细胞比容降低，血红蛋白、红细胞数下降，白细胞及中性粒细胞计数升高。

2．辅助检查

X线腹部平片可以发现膈下游离气体或肠梗阻表现。

3．诊断性腹腔灌洗术

灌洗液中可见血性液体或粪便等肠内容物。

4．剖腹探查

有不少的腹腔内脏器损伤在术前只能定性诊断，定位诊断需剖腹探查。结肠损伤亦如此，不要满足于找到一处损伤就结束探查，应系统全面地仔细探查。当发现仅有肠壁挫伤或系膜血肿的损伤时应判断有无肠壁血运障碍、坏死的可能，不要遗漏肝曲、脾曲等隐蔽固定部位的探查，升、降结肠腹膜后位的穿刺损伤，应检查伤道，并通过探查腹膜后有无血肿来判断，并不要求将结肠全部游离。

六 诊断

根据有腹部外伤后出现腹痛，恶心，呕吐及腹膜炎的体征，X线可见气腹征和诊断性穿刺抽出粪便样液体，即可确定结肠损伤。

七 治疗

结肠损伤的治疗只有外科手术治疗，一旦确诊，应立即手术。手术切口以正中切口为宜，以便手术中的探查。进腹后，首先需控制活动性出血；其次需控制肠内容物向腹腔的渗漏，再进行腹腔的探查，明确损伤的部位及数目。手术方法有多种，依据创伤的程度、腹腔污染情况、有无合并损伤、治疗有无延误及全身情况等采取不同的手术。

1．单纯修补或切除吻合

结肠损伤的手术最先采用的方法即单纯修补或切除吻合。但当时的手术死亡率高达90%，以致后来逐渐被外置或造口术所取代。

2．结肠造口术

造口术包括：肠修补加近侧造口；肠切除，两端造口；损伤肠外置造口3种。

3．肠外置

肠外置是将损伤肠段一期进行修补，修补后暂将其置于腹壁。