心脏杂音_Xin Zang Za Yin
一 概述
心脏杂音（cardiac murmur）指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音，具有不同频率、不同强度、持续时间较长的噪杂声。心脏杂音可见于健康人，更多发生于心血管疾病患者。某些杂音是诊断心脏病的主要依据，如在心尖区出现舒张中期伴收缩期前递增性隆隆样杂音，可诊断为二尖瓣狭窄。
二 病因及常见疾病
1.心尖区收缩期杂音
风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、硬皮病乳头肌功能不全或键索断裂、（冠心病、心肌梗死）特发性腱锁断裂、瓣膜松弛、二尖瓣脱垂综合征、肥仅厚梗阻性心肌病、扩张性心肌病、房间隔缺损动脉导管未闭、妊娠甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病、脚气性心脏病、三度房室传导阻滞类癌综合征。左心衰竭主动脉瓣关闭不全、相对性二尖瓣关闭不全等。
2.心尖区舒张期杂音
风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、二尖瓣较大的赘生物或血栓、缩窄性心包炎、Hurler综合征、动脉导管未闭、重度二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全、分流量大的室间隔缺损、高血压性心脏病、主动脉缩窄、扩张性心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病、三度房室传导阻滞及其他原因所致的心尖区舒张期杂音。
3.主动脉瓣区收缩期杂音
风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣狭窄、主动脉粥样硬化、高血压性心脏病主动脉瓣上狭窄综合征、先天性二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、Ebstein畸形、完全性房室传导阻滞。甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病及其他原因所致的主动脉瓣区收缩期杂音。
4.主动脉瓣区舒张期杂音
风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、感染性动脉内膜炎、类风湿性心脏病、马方综合征、主动脉粥样硬化、高血压致主动脉瓣环扩大及其他原因所致的主动脉瓣关闭不全。
5.胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音
室间隔缺损、婴幼儿非病理性收缩期杂音、肺动脉瓣狭窄或漏斗部狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、房间隔缺损梗阻型原发性心肌病、三尖瓣关闭不全等。
6.肺动脉瓣区收缩期杂音
非病理性肺动脉瓣收缩期杂音、风湿性肺动脉瓣炎、风湿性肺动脉瓣狭窄、感染性动内膜炎、先天性肺动脉口狭窄、肺动脉与分支狭窄、Fallot四联症、特发性肺动脉扩张症、原发性肺动脉高压症、继发性肺动脉高压症（Eisemmenger综合征）、风湿性二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病、高原性心脏病、直背综合征房间隔缺损、动脉导管未闭、贫血性心脏病等。
7.肺动脉瓣区舒张期杂音
风湿性肺动脉炎、风湿性肺动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、肺动脉狭窄手术后相对性肺动脉瓣关闭不全所致Granam－stell杂音、原发性肺动脉高压症（风湿性二尖瓣狭窄、先天性心脏病左一右分流）、先天性肺动脉瘤、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等。
8.三尖瓣区收缩期杂音
风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣关闭不全。感染性心内膜炎、乳头肌功能不全瓣膜松弛。Ebstein畸形、肺源性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变并肺动脉高压引起右室明显扩大、先天性心脏病大量左一右分流（房间隔缺损肺静脉畸形引流）、原发性肺动脉高压症。
9.三尖瓣区舒张期杂音
风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣狭窄、动脉内膜炎、先天性三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、二尖瓣狭窄致右室扩大、三尖瓣关闭不全大量反流、房间隔缺损大量左右分流、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、类癌综合征。
10.心底部连续性杂音
静脉营营音、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损。肺动静脉瘤、主动脉窦动脉瘤破入右心室（房）、先天性冠状动静脉瘤、完全性肺静脉畸形引流三尖瓣闭锁、胸腔内动脉吻合术后室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全合并狭窄。
三 检查
1.一般检查
婴儿时期即出现发绀、杵状指（趾）、气喘者先考虑先天性心血管畸形。胸骨左缘隆起主要见于先天性心脏病或慢性风湿性心脏瓣膜病，亦可由儿童时期的大量心包渗液所致。胸骨右缘第2肋间隙或其附近有隆起或收缩期冲动，多是主动脉弓动脉瘤的体征。肺气肿、心包大量积液或左侧胸腔大量积液、气胸体征，常可掩盖原有心脏杂音或使之减弱。
2.心脏听诊
患者应取坐位或仰卧位，必要时可嘱患者变换体位。如二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚；主动脉瓣关闭不全的杂音于坐位或站立位时更为清晰。听诊时还应注意杂音在心动周期中的时间（收缩期或舒张期）、最响的部位、音调高低、响度、音质（吹风样、隆隆样、机器声样、乐音样）、是否传导、传导的方向、与运动、呼吸、体位等来判断其临床意义。
3.其他
必要时做胸片、心电图、超声心动图等检查对病情作出确切评估。
四 鉴别诊断
1.心包摩擦音
心包摩擦音为高调，类似皮革摩擦产生的声音，常在胸骨左缘3～4肋间较响，可发生在收缩期，舒张期或二期皆有，呈往来性，可掩盖心音。一般在坐位、上身略前倾（屏住呼吸时易听到，加压听诊器胸件时声音增强。当摩擦音响亮而粗糙时，与收缩期杂音相似，但存在时间短暂，仅几小时至几天，这点与杂音不同。心包摩擦音听诊似胸膜摩擦音,但停止呼吸时胸膜摩擦音可消失,而心包摩擦音仍随心脏搏动而出现。
2.心肺性杂音
心脏搏动时挤压心脏附近的肺脏使肺内空气流动所致，多出现于收缩期。杂音局限于收缩中期，音调高，右心尖及沿心脏左缘易听到。吸气时较清晰。可突然消失。见于胸膜与纵隔广泛粘连时，亦见于正常人。
3.周围血管杂音
动脉局部扩张（如动脉瘤）或狭窄（如动脉粥样硬化、缩窄性动脉炎尖）时在病变部位无需加压相当于心脏收缩期即可闻杂音。动静脉瘘的瘘管部位可闻连续性杂音、主动脉瓣关闭不全时，用听诊器胸件轻压肱动脉或股动脉等大动脉,即可闻两个杂音,称迪罗济埃氏二重杂音。主动脉瓣狭窄的收缩期心脏杂音可沿血流传出，在右锁骨下动脉或颈动脉处听到。曲张的静脉处亦能听到连续性杂音。
4.胸膜摩擦音
胸膜炎、胸膜不完全的炎症粘连、胸膜肿瘤结节、胸膜高度干燥时（如霍乱）胸膜变得干燥、呼吸运动时两层互相摩擦发出干燥、断续的声音。呼气之末吸气之初最清晰，屏住呼吸即停止，深呼吸及用听诊器胸件加压可使之加强，胸膜摩擦音发生于心脏附近时，每次心搏均引起摩擦音──胸膜心包摩擦音。
五 治疗原则
1.发现心脏有杂音，应定期去医院检查以搞清杂音的性质。如属生理性，则不必牵挂在心。
2.怀疑杂音是病理性的，则需确定有无器质性心脏病，针对病因进行及时治疗。
3.凡是由先天性心脏病或风心病所致的病理性杂音者应限制体力活动，以防产生心力衰竭与严重心律失常，尚需请医生检查以判断有无手术修补或换瓣的指征。
4.提示为先天性心脏病、风心病或二尖瓣脱垂等杂音的患者，在拔牙前应预防性地给予抗菌药物。
