胸壁结核_Xiong Bi Jie He

一 概述

胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，是一种常见的胸壁疾病。本病常见于20～40岁的青、中年人，男性较多。病变好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处。临床表现为冷脓疡或慢性窦道，往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，仅为结核病的局部表现。大多数病人无明显症状，或有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱无力、局部有不同程度的疼痛。

二 病因

绝大多数胸壁结核为继发性感染。常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织，有三种途径：

1.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织

此为最常见的感染途径。

2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各种组织

包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。病变组织常与肺、胸膜的原发结核灶相互串连。

3.结核菌经血循环侵入胸壁组织

病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎。病变进展时可穿破骨质及骨膜，侵入胸壁软组织。

三 临床表现

早期症状不明显，可为不红无热的脓肿；也可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养未见化脓细菌。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。

四 检查

X线检查对胸壁结核的诊断有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变不能在X片上显出。

五 诊断

胸壁结核在胸壁疾病中常见，对没有急性炎症之胸壁，肿块或已有慢性窦道形成者，应考虑胸壁结核的诊断。患者肺部或其他器官如有结核病，诊断为胸壁结核可能性更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

六 鉴别诊断

1.化脓性胸壁脓肿

局部表现为急性炎症，常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。

2.脊柱结核及脊柱旁脓肿

脊柱X线检查即可确诊。

3.外穿性结核性脓胸

包块经穿刺后，明显缩小，然后又可迅速隆起。胸部X线检查即可确诊。

4.乳房结核

位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上少见。

5.胸壁肿瘤

常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。有些软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，诊断时应加以区别。

6.肋软骨病

多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累肋软骨明显隆起，压痛轻，可局部注射考地松，保守治疗无效可行手术切除。

七 并发症

本病可并发肺结核。

八 治疗

结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核是其局部表现，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不宜手术治疗。只有在肺部或全身其他部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗。在抗生素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续抗痨治疗三个月以上。

对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗。胸壁结核病灶清除术对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗生素控制感染，等继发性炎症控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。

治疗上应加强病人的营养，增加抵抗力，采取积极的抗痨药物治疗。待肺部或身体其他部位结核病灶得到有效的控制和稳定后，才能对胸壁结核采取手术治疗。胸壁结核形成冷脓肿可采取两种治疗方法：

1.冷脓肿在全身应用抗痨药物治疗

采取脓腔穿刺抽脓治疗，每次在脓腔低位抽尽脓液，然后向脓腔内注入抗痨药物如链霉素、卡那霉素，异烟肼等。如无变化则考虑手术治疗。

2.冷脓肿局部治疗失败，可用手术方法切除脓肿和损坏的肋骨

清除感染灶和结核性肉芽组织，用胸大肌或背阔肌以填塞残腔，一期缝合创面并加压包扎，在抗生素和抗痨药物积极治疗下可获得一期愈合。术后继续抗痨治疗3～6月以上。

九 预后

胸壁结核病如果发现及时，完全可以冶愈。未及时治疗的破溃的胸壁结核，可拖延数月甚至数年窦道不愈。手术后的胸壁结核易复发，复发后胸壁结核也可再手术。