非结核分枝杆菌性角膜炎_Fei Jie He Fen Zhi Gan Jun Xing Jiao Mo Yan

一 概述

非结核分枝杆菌性角膜炎是由非结核分枝杆菌（NTM）引起的以角膜基质多灶性浸润为主的慢性炎症。临床表现为早期症状为畏光、流泪、眼红、部分患者有眼痛，但不明显；随病情发展会出现视力下降。典型体征包括角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓肿。治疗原则为：局部治疗与全身治疗相结合，药物治疗与手术治疗相结合，急性期禁用激素。

二 病因

非结核分枝杆菌（NTM）属于需氧杆菌，分布于自然环境中，抗酸染色阳性。NTM可以引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病及皮肤溃疡等。非结核分枝杆菌可污染医院中的试剂和冲洗液，已成为院内感染中常见的细菌之一。大多数NTM角膜炎都与角膜手术、外伤及配戴角膜接触镜有关。

三 临床表现

起病缓慢，病灶迁延不愈。早期症状为畏光、流泪、眼红、部分患者有眼痛，但不明显；随病情发展会出现视力下降。典型的临床体征包括角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓肿；少数患者可发生角膜穿孔；进展期出现卫星病灶及前房积脓。

四 检查

1.一般检查

包括涂片染色镜检、培养及动物实验涂片，抗酸染色镜检。对于角膜溃疡可直接刮取溃疡处组织进行抗酸染色镜检及培养；而LASIK术后瓣下浸润的患者则应掀开角膜瓣取材进行涂片和培养。NTM培养时间比普通细菌长，判定结果一般需7～60天。分子生物学技术（主要是PCR技术）可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。

2.细菌学检查

对疑为NTM肺病患者，可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。如2～3次培养为同一种NTM，即可诊断。对NTM脑膜炎、血源性播散性NTM患者，可进行脑脊液、血液或骨髓培养。

3.分子生物学检查

选用NTM的16S-23 SrDNA基因间隔区序列（IGS）的PCR-限制性片段长度多态性分析，作NTM菌种鉴定，比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。

4.病理学检查

对皮肤软组织NTM感染、NTM淋巴结炎，可进行活组织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及郎汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。

五 诊断

根据临床表现可作出NTM性角膜炎的临床诊断，病因诊断依靠实验室检查。

六 鉴别诊断

当角膜病变呈线状或树枝状，并伴有上皮性角膜溃疡时应与单纯疱疹性角膜炎相鉴别；对于无痛性角膜溃疡以及角膜脓肿应与厌氧菌性以及真菌性角膜溃疡相鉴别。鉴别主要根据临床表现及实验室检查。

七 并发症

并发症以角膜溃疡、穿孔、前房积脓等常见。

八 治疗

NTM性角膜炎的治疗原则为：局部治疗与全身治疗相结合，药物治疗与手术治疗相结合，急性期禁用激素。早期NTM性角膜炎，首选阿米卡星滴眼液，每30～60分钟滴1次，连续使用48小时，之后酌情减量；中、重度患者可同时给予结膜下注射阿米卡星。阿米卡星对角结膜上皮有明显的毒性作用，且易产生耐药菌株。局部使用新的大环内酯类药物，如克拉霉素、罗红霉素或阿奇霉素作为治疗的首选药物。重度患者应同时口服克拉霉素片或阿奇霉素片。氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性，以新一代氟喹诺酮类中的加替沙星效果最好，且对角膜的毒性较氨基糖苷类抗生素低。

对于药物治疗无效、病情继续发展的患者应手术治疗。手术包括角膜病灶清除术、板层角膜移植术或穿透性角膜移植术，术后局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止病情复发。

九 预后

手术治疗后联合局部抗菌治疗可防止复发，并有效保存有效视力。

十 预防

防止角膜外伤，并对长期局部的激素应用有所防范。